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El Dienogest Ejercería una Acción Directa sobre el Folículo Ovárico Dominante
- AUTOR: Sasagawa S, Shimizu Y, Mizuguchi K y colaboradores
- TITULO ORIGINAL:Dienogest, a Selective Progestin, Reduces Plasma Estradiol Level through Induction of Apoptosis of Granulosa Cells in the Ovarian Dominant Follicle without Follicle-Stimulating Hormone Suppression in Monkeys
- CITA: Journal of Endocrinological Investigation 31(7):636-640, Jul 2008
Introducción
Las progestinas son útiles en diversas enfermedades ginecológicas por su acción similar a la de la progesterona (P4). La investigación de esta clase de fármacos tuvo, entre otros objetivos, el de producir un compuesto progestacional que carezca de acción androgénica. El dienogest, señalan los autores, es una progestina de cuarta generación con una fuerte acción sobre el endometrio, pero sin actividad androgénica. El dienogest interrumpe la maduración de los folículos ováricos sin afectar la secreción cíclica de la hormona luteinizante (LH) ni los niveles séricos de ésta o de la hormona folículo-estimulante (FSH).
Los estudios en animales sugieren que el dienogest en una dosis única ocasiona la atresia del folículo dominante (Fd). Sin embargo, todavía no se dispone de información precisa en relación con el efecto inmediato del agente sobre los niveles de la FSH. Tampoco se dispone de estudios histológicos que confirmen la atresia folicular en asociación con el tratamiento con dienogest. En este trabajo, los autores analizaron el efecto del fármaco sobre los ovarios de monas cinomolgus. Mediante el monitoreo de la secreción de estradiol (E2) hasta 15 días después del tratamiento, evaluaron el efecto del dienogest sobre la maduración folicular; asimismo, analizaron las modificaciones en la concentración de la FSH antes de los cambios foliculares. Por último, determinaron los cambios histológicos que ocurren en los folículos del antro y su relación con la concentración de E2.
Materiales y métodos
Se utilizaron monas cinomolgus (M. fascicularis) de 3 a 9 años con ciclos menstruales regulares. Los animales se mantuvieron en condiciones apropiadas hasta su ejecución. Las monas fueron tratadas con 0.1 mg/kg de dienogest por vía oral. Cuatro animales integraron el grupo de estudio y otras 4 monas se incluyeron en el grupo control (tratadas sólo con el vehículo). El primer experimento tuvo por objetivo determinar el efecto de una dosis única de dienogest sobre la maduración de los folículos y sobre la concentración de FSH. El primer día de la menstruación se consideró el primer día del ciclo; al séptimo día, las monas recibieron el dienogest o el vehículo a través de una sonda nasogástrica.
El segundo experimento tuvo por finalidad conocer los cambios histológicos en los folículos en relación con el tratamiento con el dienogest. Se mantuvo un período de reposo farmacológico de por lo menos 6 meses entre el primer y el segundo experimento. Al séptimo día del ciclo menstrual, los animales fueron tratados con 0.1 mg/kg de dienogest o con placebo. Alrededor de 24 horas después, los animales fueron sacrificados y se extirparon los ovarios.
Se tomaron muestras seriadas de sangre para determinar la concentración de FSH y de E2 antes del tratamiento y a las 2, 4, 12 y 24 horas de la ingesta del fármaco. Asimismo, entre los días 3 y 15 posteriores al tratamiento se tomaron muestras de sangre para la determinación de los niveles de E2 y de P4. En el segundo experimento se tomaron muestras de sangre inmediatamente antes del tratamiento y 24 horas después. En este caso, la concentración de E2 permitió confirmar los hallazgos histológicos. Las determinaciones hormonales se efectuaron con radioinmunoensayo con equipos comerciales. Los cortes ováricos fueron teñidos con hematoxilina y eosina; el estudio inmunohistoquímico permitió determinar la expresión de la aromatasa, del ADN de cadena única y de los receptores de progesterona mediante el uso de los anticuerpos monoclonales correspondientes.
Los autores recuerdan que en los seres humanos, la expresión de la aromatasa se limita al Fd. El Fd se identificó por su mayor tamaño, por la expresión de la aromatasa y por la ausencia de apoptosis en las células de la capa granulosa (estudio de ADN). También se evaluó el efecto del dienogest sobre otros folículos del antro. El número de folículos del antro sin cambios apoptóticos en relación porcentual con el total de folículos del antro observados representó el índice de supervivencia.
La presencia del cuerpo lúteo funcional se confirmó mediante la detección de niveles de la P4 superiores a 1 ng/ml (día de la formación del cuerpo lúteo). El incremento del E2 justo antes de la formación del cuerpo lúteo se consideró un signo de maduración folicular (pico del E2). Los niveles hormonales antes del tratamiento con dienogest y después de éste se compararon con la prueba de Dunnett.
Resultados
Todos los animales del grupo control mostraron formación del cuerpo lúteo entre los días 14 y 16 del ciclo menstrual, a juzgar por el incremento de la concentración de P4. En estos animales se constató un aumento máximo de los niveles de E2 entre los días 10 y 12 del ciclo menstrual.
Las cuatro monas que recibieron dienogest en dosis de 0.1 mg/kg no presentaron un incremento hormonal hasta el día 18 (11 días después del tratamiento) del ciclo menstrual; tampoco se observaron indicios compatibles con la formación del cuerpo lúteo hasta el día 22 (nivel bajo continuo de P4). En conjunto, los hallazgos indican que el tratamiento con dienogest retrasa la maduración del Fd en más de 11 días y que el Fd existente antes de la terapia sufre atresia luego de la administración del dienogest.
Durante las primeras 24 horas que siguieron al tratamiento se analizaron los niveles del E2 y de la FSH. En las monas del grupo control no se observaron cambios significativos en los niveles del E2 durante las primeras 24 horas, mientras que en los animales que recibieron el dienogest se comprobó un descenso significativo en relación con los valores previos al tratamiento. La concentración de FSH se redujo sustancialmente en los animales del grupo control, mientras que en las monas tratadas con dienogest no se observó esta declinación en la concentración de la FSH, antes del descenso del E2. Por el contrario, se comprobó un aumento significativo de la FSH a las 12 y 24 horas del tratamiento.
En el grupo control, los niveles de E2 en las 24 horas posteriores a la terapia oscilaron entre 31.7 y 59.4 pg/ml. Las células de la capa granulosa del Fd expresaron fuertemente la aromatasa. Las células de la capa granulosa de los Fd no mostraron cambios apoptóticos en el patrón de tinción del ADN de cadena única. Las células de la teca -pero no las de la capa granulosa- expresaron el receptor de la progesterona.
En dos de los tres animales tratados con el dienogest, los niveles de E2 estuvieron por debajo del límite inferior de cuantificación (30 pg/ml). Asimismo, estos animales mostraron cambios atrésicos en los Fd, y las células de la capa granulosa tuvieron apoptosis importante; la expresión de la aromatasa fue débil y heterogénea. Las células de la teca, aunque no las de la capa granulosa, expresaron el receptor de la progesterona de la misma forma que los Fd sanos de los animales del grupo control. Por el contrario, los niveles plasmáticos de E2 en el tercer animal del grupo activo fueron semejantes a los registrados en las monas del grupo control. En este animal se observó un patrón histológico diferente del de las otras dos monas del grupo activo. De hecho, el estudio de ADN no reveló apoptosis y las células de la capa granulosa presentaron una expresión fuerte y homogénea de la aromatasa, tal como se observó en los animales del grupo control. Por lo tanto, el dienogest no indujo atresia folicular en este animal. A diferencia de lo observado en las monas del grupo control, las células de la capa granulosa expresaron el receptor de la progesterona, mientras que no se detectó expresión del receptor en las células de la teca. En opinión de los autores, es probable que la falta de atresia folicular en este animal obedezca a que el Fd ya estaba maduro y, por lo tanto, era insensible a la acción de la progesterona exógena (una suposición avalada por la expresión del receptor para la progesterona en las células de la capa granulosa). Asimismo, debido a que la expresión de dicho receptor en las células de la capa granulosa es inducida por la estimulación de la LH en la fase previa a la ovulación, se consideró que el aumento de la LH en este animal había ocurrido antes de la muerte y de la extirpación de los ovarios. El índice de supervivencia de los folículos del antro en los animales que recibieron dienogest fue similar al de las monas del grupo control.
Discusión
El tratamiento con dienogest en el séptimo día del ciclo menstrual (momento en el cual el Fd ya se ha seleccionado) se asoció con un retraso de la maduración folicular en los 4 animales tratados. En estos, los niveles de E2 declinaron en el transcurso de las 24 horas y el tiempo hasta la detección de la concentración máxima del E2 excedió los 11 días (período necesario para la maduración folicular normal). Los resultados observados sugieren que la administración del dienogest indujo atresia folicular. La determinación seriada (a las 2, 4, 12 y 24 horas del tratamiento) de los niveles de E2 y de FSH reveló un leve descenso en la concentración del E2 en el transcurso de las 11 horas posteriores al tratamiento y una reducción sustancial a las 24 horas. Sin embargo, no se comprobó una declinación de la FSH antes de la reducción del nivel de E2. Por el contrario, se constató un aumento significativo de la concentración de FSH entre las 12 y las 24 horas que siguieron al tratamiento (probablemente como respuesta al descenso del E2). Los hallazgos confirman que el dienogest no afecta la secreción basal de las gonadotrofinas; incluso así, suprime la maduración folicular, un fenómeno que reflejaría la acción de la P4 sobre los folículos, agregan los autores. Si bien no es posible aún descartar un efecto central del dienogest, la acción sobre el Fd sería esencialmente periférica.
Los estudios histológicos confirmaron las modificaciones normales en el Fd de todos los animales del grupo control; estos folículos expresaron fuertemente la aromatasa y no mostraron apoptosis; las células de la capa granulosa no expresaron receptores para la progesterona, mientras que las células de la teca expresaron dicho receptor.
Dos de los 3 animales tratados con dienogest presentaron un descenso de los niveles del E2; coincidentemente, no se detectaron indicios compatibles con la presencia de un Fd; sólo se observaron folículos grandes con expresión leve y heterogénea de la aromatasa y signos de apoptosis. En conjunto, los resultados indicarían que el dienogest induce atresia de los Fd y pérdida de la expresión de la aromatasa en las células de la capa granulosa, con descenso de la secreción de E2. La ausencia de estos cambios en el tercero de los animales del grupo activo sugiere que el agente sólo actúa sobre los Fd en el estadio precoz, probablemente en el período de selección.
Posiblemente, añaden los expertos, el fármaco modifica la secreción de diversos factores de crecimiento por parte de las células de la teca; el resultado final sería la atresia folicular. En conclusión, una única dosis de dienogest se asocia con reducción de los niveles del E2 sin modificar la concentración de la FSH; por lo tanto, el agente parece ejercer un efecto directo sobre los ovarios. La histología confirmó los cambios apoptóticos y la pérdida de la expresión de la aromatasa en las células de la capa granulosa del Fd. Los hallazgos en conjunto sugieren que el dienogest reduce la concentración de E2 al inducir la atresia del Fd a través de un mecanismo directo sobre el ovario, agregan por último los expertos.
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