Riesgo de Hemorragia Digestiva Alta con la Aspirina Preventiva

• AUTOR:Sorensen H, Mellemkjær L, Olsen JH y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Risk of Upper Gastrointestinal Bleeding Associated with Use of Low-Dose Aspirin
• CITA: American Journal of Gastroenterology 95(9):2218-2224, Sep 2000

 

Introducción

El uso de dosis bajas de aspirina como prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular está cada vez más generalizado. Los efectos adversos más frecuentes se relacionan con el aparato digestivo. Muchos estudios en animales y en seres humanos han demostrado que la aspirina ocasiona erosiones en la mucosa gástrica e inhibe la síntesis de tromboxanos.

Los autores refieren que las dosis habituales de aspirina como analgésico se asocian con riesgo sustancial de hemorragia digestiva alta (HDA). Sin embargo, el conocimiento del riesgo asociado con las dosis bajas aún es limitado.

Dado el uso extendido de este fármaco, aun los riesgos estadísticamente bajos de efectos adversos tienen repercusiones clínicas y sanitarias importantes.

Los investigadores llevaron a cabo un estudio poblacional en una cohorte de Dinamarca para analizar el riesgo de HDA asociado con el uso de dosis bajas de aspirina ajustado por el de otros medicamentos que pueden incrementar ese riesgo; si el uso simultáneo de otros antiinflamatorios no esteroides (AINE) afecta el riesgo de HDA y si el uso de formas farmacéuticas con cubierta entérica lo reducen.

Materiales y métodos

El trabajo fue efectuado en la población del condado de North Jutland, Dinamarca, en el que residen aproximadamente 490 000 habitantes, un 9% de la población danesa. El período de estudio abarcó de 1991 a 1995. Todos los residentes del condado son atendidos por el servicio nacional de salud, que cuenta con una base de datos fármaco epidemiológicos en la que se registran todas las prescripciones, parte de cuyo valor es reintegrado por el sistema de salud. En esa base se identificaron 30 952 consumidores de comprimidos de 100 mg (19.2%) o de 150 mg (80.8%) de aspirina durante el período de estudio.

Fueron excluidas 29 personas por errores de identificación o muerte antes de la prescripción de aspirina, 15 por edades menores de 16 años o mayores de 105 años y 602 por no residir en el condado. Los datos de los 30 306 casos restantes fueron cruzados con los registros de altas hospitalarias; como resultado, fueron excluidos 961 pacientes por haber presentado una HDA previa al inicio de la toma de aspirina preventiva, 524 por tener una condición clínica que predispusiera a HDA y 1 651 por presentar cáncer. Por lo tanto, se incluyeron en el estudio 27 694 consumidores de dosis bajas de aspirina.

El seguimiento de los pacientes comenzó el día de la primera prescripción de aspirina preventiva y terminó el día de su internación por HDA, o por alguna condición médica que predispusiera a ésta (alcoholismo, várices esofágicas, síndrome de Mallory-Weiss, cirrosis hepática o cáncer), o el día de su muerte o el fin del período de estudio. Luego, el período de seguimiento se subdividió en lapsos con exposición a dosis bajas de aspirina en el momento del estudio, con una duración de 90 días a partir de la prescripción, y períodos sin exposición al fármaco, que abarcaron desde los 90 días después de la primera prescripción hasta la fecha de la siguiente.

Los períodos de exposición a la aspirina de todos los participantes fueron clasificados en tres tipos según los pacientes recibieran sólo dosis bajas (n = 26 196) o en combinación con otro AINE (n = 10 021) u otro fármaco que pudiera causar HDA, como dosis altas de aspirina, anticoagulantes o corticoides (n = 3 976). También, los períodos en los cuales los pacientes recibieron sólo dosis bajas de aspirina fueron divididos según el medicamento estuviera recubierto (n = 6 071) o no (n = 22 678) y según la dosis indicada: 100 mg (6 084 consumidores) o 150 mg (22 671 consumidores).

Se efectuó un análisis adicional en un subgrupo de 17 328 sujetos que no habían recibido otros medicamentos antes de la primera prescripción de aspirina preventiva y se investigó la aparición de HDA en los períodos en los que recibieron el fármaco en comparación con los que no lo recibieron.

El número de episodios de HDA que aparecieron en los miembros de la cohorte se comparó con el número de casos esperados de esta patología de acuerdo en las tasas de internación por esa causa. Se calculó la tasa estandarizada de incidencia como la relación entre el número de casos de HDA observados y los esperados.

Resultados

En el período de estudio, 27 694 consumidores de dosis bajas de aspirina conformaron un total de 42 054 personas-año de observación para el uso en el momento del estudio y 24 738 personas-año para el uso anterior del fármaco. Un 82% de las personas-año correspondieron al uso exclusivo de dosis bajas de aspirina, 14% a aspirina más AINE y 4% a aspirina combinada con otros fármacos. Aproximadamente la mitad de los consumidores fueron mujeres.

En ese mismo período de estudio se produjeron 2 475 internaciones por HDA, correspondientes a un índice de incidencia de 126 por 100 000 personas de 16 años o más. De esas internaciones, 471 (19%) correspondieron a individuos con condiciones que predisponían a HDA, 308 (12%) a sujetos con consumo de dosis bajas de aspirina en el momento del estudio, 892 (36%) a consumidores previos y a individuos que recibían otros fármacos ulcerogénicos y 804 (33%) a casos de HDA de la población del condado. Estos últimos representaron un índice de incidencia de 59 casos de HDA por 100 000 habitantes no consumidores de fármacos ni portadores de condiciones de predisposición.

La tasa estandarizada de incidencia de HDA entre los consumidores de dosis bajas de aspirina en el momento del estudio fue de 3.1 (3 en hombres y 3.2 en mujeres). El riesgo de HDA fue significativamente mayor en los sujetos que utilizaron dosis bajas de aspirina en combinación con otros AINE (5.6) o con otros medicamentos (4.7). En cambio, el riesgo fue similar para las formas recubiertas (2.6) y no recubiertas (2.6), y para las dosis de 100 mg y 150 mg.

En el subgrupo de sujetos que nunca habían recibido otros AINE antes de la aspirina preventiva, 137 presentaron HDA en el período en que recibieron dosis bajas de aspirina, 2.7 veces más de lo esperado. En ese mismo subgrupo, en los períodos en los que no recibieron aspirina, se produjeron 45 episodios de HDA; la mayoría apareció en el primer año posterior a la suspensión del fármaco. El uso de dosis bajas de aspirina fue responsable de 153.2 casos adicionales de HDA en la población expuesta. Por lo tanto, el 6.2% de todas las HDA que se produjeron en North Jutland en el período de estudio podrían atribuirse a la aspirina preventiva.

Discusión

Los autores destacan que la exposición a dosis bajas de aspirina habría sido el factor determinante de una proporción no despreciable de episodios de HDA en el período de estudio. El riesgo fue independiente de la dosis y mayor en los pacientes que simultáneamente recibían otros AINE.

Los resultados de este trabajo concuerdan con los hallados en otros tres estudios con diseño de casos y controles, en los que se demostró mayor riesgo de HDA con todas las dosis de aspirina, con un riesgo relativo de 2.2 a 3.4 para las dosis bajas. En cambio, en otros ensayos aleatorizados con dosis bajas de aspirina los resultados fueron discordantes.

Según los autores, las características destacadas del presente estudio incluyen el número elevado de casos analizados, haber podido contar con un sistema organizado de salud con una base de datos que permitió tomar en cuenta la ingesta de otros fármacos y de condiciones clínicas que predisponían a HDA y la posibilidad de un seguimiento completo. Sin embargo, no fue posible analizar a los subgrupos de pacientes con condiciones de predisposición, ni considerar el hábito de fumar en la evaluación, la ingesta de alcohol ni la infección por Helicobacter pylori.

Dadas las características de la obtención de los medicamentos de prescripción en Dinamarca, incluida la aspirina preventiva, un 50% de cuyo costo es reintegrado por el sistema de salud, es improbable que haya un subregistro de la población de pacientes considerada. Sólo la aspirina en dosis de 500 mg, que puede adquirirse sin prescripción, pudo haberse omitido en el análisis; sin embargo, no habría razones para suponer un mayor uso de este fármaco entre los casos analizados en comparación con los controles.

Los autores concluyen que, si sus resultados se confirman en futuros estudios, tendrían una importante repercusión en el campo de la salud pública, por cuanto la decisión de administrar dosis bajas de aspirina como profilaxis cardiovascular debería equilibrarse con el riesgo de desencadenar una HDA.

Especialidad: Bibliografía