Relación entre Obesidad y Aterosclerosis

• AUTOR: Stamatelopoulos KS, Lekakis JP, Papamichael CM y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: The Relative Impact of Different Measures of Adiposity on Markers of Early Atherosclerosis
• CITA: International Journal of Cardiology 119(2):139-146, Jul 2007

 

Introducción

El aumento del índice de masa corporal (IMC) se asocia con incremento del riesgo de hipertensión (HTA), diabetes y morbimortalidad cardiovascular. Otros marcadores de obesidad también se han relacionado con alto riesgo cardiovascular en forma independiente del IMC.

El incremento del riesgo cardiovascular en sujetos con aumento de adiposidad puede atribuirse a la aterosclerosis acelerada mediada por la disfunción endotelial. La obesidad puede llevar a la disfunción endotelial a través de la HTA, la diabetes y otras alteraciones metabólicas, como resistencia a la insulina y dislipidemia. Además, la obesidad puede estar relacionada en forma directa con la aterosclerosis a través del incremento de la expresión de citoquinas proinflamatorias.

Si bien varios marcadores de obesidad han sido utilizados para evaluar la gravedad de la adiposidad, actualmente se debate acerca de cuál es el mejor para predecir riesgo cardiovascular. Este estudio evaluó la contribución relativa de los diferentes índices de adiposidad sobre los marcadores subrogados de aterosclerosis con valor clínico establecido en la enfermedad cardiovascular, en una población adulta, de jóvenes de mediana edad, con diferentes grados de obesidad y sin otros factores de riesgo cardiovascular. La evaluación de esta muestra permitiría la identificación de marcadores de obesidad asociados con daño cardiovascular temprano provenientes de la obesidad antes de la aparición de otras alteraciones asociadas.

Material y métodos

Fueron incluidos 86 voluntarios caucásicos, jóvenes, de mediana edad, con amplia variación de IMC (entre 18.9 y 57.9 kg/m²), sin enfermedad cardiovascular manifiesta. Se excluyeron las mujeres premenopáusicas y, con el objetivo de evitar sesgos en la evaluación del impacto de la obesidad sobre el sistema cardiovascular, los sujetos con otros factores de riesgo: HTA, tabaquismo actual o recientemente abandonado y diabetes. Se permitió un nivel de hipercolesterolemia leve (nivel de colesterol < de 240 mg/dl) con el objetivo de incluir sujetos con obesidad mórbida, que con frecuencia se acompaña de dislipidemia. Los voluntarios no recibieron medicación. Las muestras de sangre y los exámenes vasculares se realizaron a la misma hora del día (9 a 12 de la mañana).

Como medida de adiposidad general se utilizaron los cambios en el peso desde la adolescencia y el IMC. Los primeros se calcularon por la diferencia del peso actual menos el de los 18 años y como medida de adiposidad regional se utilizó la circunferencia abdominal, la relación cintura-cadera y la medición con ecografía de la capa grasa abdominal. La ecografía modo B se utilizó para medir la grasa subcutánea, la grasa preperitoneal y su relación de acuerdo con Suzuki y colaboradores. También se evaluó la grasa subcutánea mínima, definida como la distancia mínima desde la piel a la línea alba, y la grasa preperitoneal máxima, la distancia máxima de la línea alba a la superficie anterior del hígado. También se calculó la relación de P_máx a S_mín, definido como el índice de grasa abdominal.

Para investigar la resistencia de base a la insulina se utilizó el índice de resistencia en ayunas derivado del HOMA (homeostasis model assessment) mediante la siguiente fórmula: HOMA-IR = FI x G/22.5; en donde FI corresponde a insulinemia en ayunas y G, a glucemia en ayunas.

También se midió la reactividad de la arteria humeral para la vasodilatación dependiente e independiente del endotelio. La dilatación mediada por flujo depende del óxido nítrico y se considera un marcador de la función endotelial, en tanto que la dilatación inducida por nitrato es independiente de la función endotelial.

Mediante ecografía se evaluó el grosor de la íntima-media de las carótidas en 3 pares de segmentos de las arterias derecha e izquierda. El espesor se midió en 3 segmentos, en la carótida común, el bulbo y la carótida interna.

Resultados

Se observaron asociaciones significativas entre los marcadores de adiposidad y los de aterosclerosis temprana. El IMC, la circunferencia abdominal, la relación cintura-cadera, el grosor de la grasa preperitoneal y el grosor de la grasa subcutánea se relacionaron de manera sustancial con la dilatación mediada por flujo, el ICAM-1 (intercellular adhesion molecule) y el grosor de la íntima-media. El aumento del espesor también se relacionó significativamente con ICAM-1 y el grosor de la íntima-media, pero no con la dilatación mediada por flujo. El índice de grasa abdominal no se correlacionó con ninguno de esos parámetros. El análisis multivariado de regresión lineal mostró que la circunferencia abdominal y el índice de cintura-cadera fueron los únicos predictores de dilatación mediada por flujo, independientemente de otros factores de adiposidad, factores de riesgo clásicos de aterosclerosis, proteína C reactiva (PCR) y HOMA. El sexo femenino fue el único predictor independiente de elevada dilatación inducida por nitratos. La PCR y el índice de resistencia a la insulina en ayunas explicaron casi el 31% de la variabilidad del ICAM-1. Sin embargo el IMC, el aumento de peso con el fibrinógeno y el grosor de la grasa preperitoneal con el fibrinógeno aparecieron como predictores del ICAM-1 antes que se incorporaran en el modelo la PCR y el índice de resistencia a la insulina en ayunas. El grosor de grasa subcutánea no tuvo mayor significación cuando se incluyeron el IMC o el aumento de peso. Cuando en este modelo se incluyó el índice de resistencia a la insulina en ayunas y la PCR se perdió la correlación significativa del ICAM-1 con el IMC y el aumento de peso. El sexo y los antecedentes familiares de cardiopatía isquémica no permanecieron en los 3 modelos como predictores de grosor de la íntima-media. El sexo femenino mostró una correlación negativa con el grosor de la íntima-media que, sin embargo, no fue independiente de la circunferencia abdominal, lo que quizá indicó distinta importancia de este último sobre el grosor de la íntima-media en relación con el sexo.

Discusión

Este estudio sugirió que, entre varios marcadores de adiposidad, la circunferencia abdominal y el aumento del peso a largo plazo son los que con más fuerza se asocian con los marcadores de aterosclerosis temprana en individuos sanos, jóvenes y de mediana edad. El efecto de estos marcadores no se puede explicar completamente por el incremento en la inflamación, la resistencia a la insulina o la dislipidemia.

También se observó que la población incluida en el estudio con una amplia variación del IMC, incluidos sujetos no obesos, la circunferencia abdominal y la relación cintura-cadera fueron los únicos predictores de vasodilatación mediada por flujo. Varios mecanismos, como la resistencia a la insulina, el perfil alterado de los lípidos y el aumento del estado inflamatorio se han involucrado como vínculo entre obesidad visceral y disfunción endotelial. Sin embargo, en este estudio, esta relación fue independiente y, por lo tanto, no se puedo explicar completamente por esos factores.

En el análisis univariado de regresión lineal, la vasodilatación independiente del endotelio también estuvo relacionada con la circunferencia abdominal, el IMC y la grasa preperitoneal, además del sexo, el nivel de glucosa, lípidos y fibrinógeno. Se ha sugerido que en las etapas iniciales del proceso aterosclerótico, los cambios en la pared del vaso no están limitados al endotelio. El análisis de regresión multivariado reveló que ningún marcador de adiposidad es un determinante independiente de vasodilatación inducida por nitratos. Además, la obesidad puede no afectar en forma directa la función del músculo liso vascular en individuos sanos.

La activación endotelial registrada por los niveles de ICAM-1 no se relacionó en forma independiente con obesidad. Sin embargo, cuando el índice HOMA y la PCR no se insertaron inicialmente en el modelo, el IMC y el aumento de peso a largo plazo fueron los predictores más poderosos de ICAM-1. La pérdida de esa correlación luego de que el ICAM-1 y la PCR se agregaran al modelo indica al incremento en la resistencia a la insulina y la inflamación como mecanismos principales que relacionan la obesidad con la activación endotelial. Estos hallazgos pueden ser interesantes debido a que los autores postularon que los marcadores de adiposidad regional, más que aquellos de adiposidad general, serían los predictores más poderosos de activación endotelial, dado que las citoquinas inflamatorias son liberadas fundamentalmente por el tejido adiposo visceral. Sin embargo, en la actualidad no se cuenta con datos convincentes provenientes de estudios clínicos que confirmen esta hipótesis.

El grosor de la íntima-media también estuvo relacionado independientemente con la circunferencia abdominal pero no con el IMC, lo que indica la importancia de la adiposidad regional más que la general sobre la aterosclerosis carotídea. Este estudio también confirmó el efecto de la circunferencia abdominal sobre las propiedades arteriales. Si bien hay investigaciones que apoyan y concuerdan con estos resultados, en el estudio SU.VI.MAX la circunferencia abdominal fue la única medición de adiposidad asociada positivamente con aterosclerosis carotídea y rigidez arterial, pero esas asociaciones dependieron del IMC. Estos datos destacan la importancia de considerar ambos marcadores de adiposidad general y regional en adultos jóvenes.

Los autores también observaron la asociación independiente entre el grosor de la íntima-media y el aumento de peso a largo plazo. Aún no se ha examinado el mecanismo que media los efectos adversos del aumento de peso a largo plazo con la aterosclerosis temprana y el riesgo cardiovascular; esto podría relacionarse con el aumento de la resistencia a la insulina y la inflamación. Los hallazgos de los autores sugieren que los cambios en el estado inflamatorio y en la resistencia a la insulina podrían no ser las únicas alteraciones anatómicas que relacionan el aumento de peso a largo plazo con la circunferencia abdominal al grosor de la íntima-media. Lamentablemente, señalan los expertos, no tuvieron la oportunidad de medir niveles de citoquinas, que podrían brindar más información de la relación entre el aumento de las moléculas de adhesión/PCR y obesidad, dado que el tejido adiposo es un regulador de la inflamación y contribuye a la síntesis de varias citoquinas inflamatorias.

Otro punto de interés señala que las mediciones de aterosclerosis temprana no tuvieron los mismos determinantes. Esto puede deberse a diferentes aspectos del proceso aterosclerótico, reflejado por cada uno de esos marcadores. Si bien la obesidad se ha reconocido como factor de riesgo cardiovascular, el método para evaluar su gravedad aún no se ha establecido. Además del antecedente del cambio en el peso y de las mediciones antropométricas de obesidad general y regional, varios métodos caros y que consumen demasiado tiempo se han utilizado al medir la adiposidad; sin embargo, no se cuenta con datos de estudios epidemiológicos que examinen su valor pronóstico. La mayoría, pero no todos, de los estudios transversales han comunicado que la medición de la adiposidad regional se relaciona más estrechamente con la carga y progresión de la aterosclerosis que el IMC, pero no se ha observado una clara superioridad de los métodos de imágenes sobre las mediciones antropométricas simples.

Conclusiones

A pesar del relativamente reducido número de pacientes incluidos, este estudio sugiere que el simple registro de los antecedentes y de la circunferencia abdominal puede predecir el deterioro de la función endotelial y el incremento del grosor de la íntima-media en adultos jóvenes de mediana edad y sanos. Se requieren más investigaciones para esclarecer si estos marcadores son suficientes para guiar las recomendaciones de prevención primaria de cardiopatía isquémica.

La grasa subcutánea medida directamente por ecografía no provee información adicional en esta población. Además, este estudio indica que el aumento de peso a largo plazo se asocia con el incremento de la resistencia a la insulina y el aumento de la inflamación que, al menos en parte, media la activación endotelial y la aterosclerosis temprana.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Endocrinología