Evalúan el Tratamiento con Hipoglucemiantes Orales en la Diabetes Tipo 2

• AUTOR: Alvarez Guisasola F, Mavros P, Yin D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Glycaemic Control among Patients with Type 2 Diabetes Mellitus in Seven European Countries: Findings from the Real-Life Effectiveness and Care Patterns of Diabetes Management (RECAP-DM) Study
• CITA: Diabetes, Obesity and Metabolism 10(1):8-15, Jun 2008

 

Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) es una enfermedad crónica que en su evolución presenta complicaciones microvasculares y macrovasculares. Los niveles altos de glucosa en sangre, demostrados mediante la medición de la hemoglobina glucosilada (HbA_1c) han sido claramente asociados con un aumento del riesgo de complicaciones. En diversos estudios se ha podido establecer que un aumento del 1% de los niveles de HbA_1c se relaciona con incrementos de hasta el 40% en el riesgo de enfermedad coronaria, del 16% en el riesgo de enfermedad cardiovascular y del 30% en el riesgo de muerte por otras causas. Por otro lado, en un ensayo realizado en el Reino Unido se observó que intensificar el control farmacológico de la glucemia disminuía el riesgo de complicaciones macrovasculares y microvasculares así como la mortalidad en individuos diabéticos con sobrepeso.

Las diferentes investigaciones dejaron en claro también, que la mayoría de los pacientes no logran el objetivo de mantener los niveles de HbA_1c de acuerdo con las recomendaciones consensuadas internacionalmente. En Estados Unidos se estima que sólo un tercio de las personas diabéticas tienen niveles de HbA_1c por debajo del 7%, mientras que en Europa, hallazgos recientes indican que en esa población el control de la glucemia también es deficiente. En un ensayo efectuado en 8 países europeos se constató que el 31% de los pacientes con DBT2 presentaban valores de HbA_1c menores que 6.5%, y en otro estudio se pudo establecer que, aun con el agregado de insulina al tratamiento, no se lograban niveles de glucemia adecuados.

El objetivo del presente trabajo fue evaluar el control de la glucemia a lo largo del tiempo en sujetos con DBT2 que agregaron sulfonilureas (SU) o tiazolidindionas (TZD) a su monoterapia con metformina, y que participaron del estudio Real-Life Effectiveness and Care Patterns of Diabetes Management (RECAP-DM). Este fue un estudio multicéntrico, retrospectivo, transversal que incluyó pacientes de siete países europeos.

Métodos

En esta investigación participaron médicos endocrinólogos, diabetólogos y médicos generales de Finlandia, Francia, Alemania, Noruega, Polonia, España y Reino Unido. Los criterios de inclusión de pacientes fueron: edad > 30 años; diagnóstico de DBT2 en tratamiento con metformina y que hayan sumado una SU o TZD a su medicación diaria entre enero de 2001 y enero de 2006 y por lo menos un análisis de HbA_1c durante el año anterior al período comprendido entre junio de 2006 y febrero de 2007. Por medio de formularios se obtuvieron los datos demográficos y las características clínicas de los individuos evaluados así como los hipoglucemiantes orales agregados al tratamiento. Fueron considerados como complicaciones microvasculares los antecedentes de ceguera, insuficiencia renal o amputación, y como complicaciones macrovasculares a enfermedad cardíaca isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, fibrilación auricular y enfermedad vascular periférica. El criterio principal de valoración fue el adecuado control de la glucemia de acuerdo con las pautas de la International Diabetes Federation (IDF) (HbA_1c < 6.5%).

Resultados

En este trabajo se evaluaron 2 023 pacientes elegidos entre los que participaron del estudio RECAP-DM. La edad promedio fue de 60.4 años, el 45.3% eran mujeres y el índice de masa corporal estuvo entre 30.9 kg/m² y 33.2 kg/m² (promedio 31.8 kg/m²). Sobre el total de individuos, un 1.5% tenía antecedentes de complicaciones microvasculares y un 24%, complicaciones macrovasculares. El valor promedio de la HbA_1c fue de 8.1% y el 92.7% de los sujetos no habían logrado los niveles de HbA_1c propuestos como meta. Luego de sumar SU o TZD al tratamiento (media 2.6 años), el 25.5% de los pacientes obtuvieron valores de HbA_1c por debajo de 6.5%; un 25.6% presentó niveles por encima de 7.6%, mientras que el 49% mantenía su HbA_1c entre 6.5% y 7.6%. La última medición de HbA_1c fue realizada en promedio después de 5.4 años de terapia con hipoglucemiantes orales. El porcentaje de individuos con un control adecuado de la glucemia se mantuvo bajo entre los tratados con insulina (9.5%), los medicados sólo con hipoglucemiantes orales (27.6%) y también entre aquellos con antecedentes de complicaciones macrovasculares o sin ellas (21.1%).

Los datos revelaron que el control glucémico varió a lo largo del tiempo: después del primer año de tratamiento el 27% de los pacientes presentaba niveles de HbA_1c adecuados, mientras que entre los 4 y 5 años este porcentaje descendió al 20% y luego de 5 años sólo el 18% lograba la meta establecida por la IDF. La probabilidad de mantener niveles de glucemia apropiados disminuyó un 1.5% por año (p = 0.0208) con el correspondiente aumento de la concentración de HbA_1c de 0.1% por año (p = 0.0001).

El tratamiento de la diabetes cambió a lo largo de los años y se observó un aumento de la monoterapia con insulina y la combinación de ésta e hipoglucemiantes orales. La proporción de pacientes con un cambio documentado en el tratamiento osciló entre el 37% y el 44% en los 12 meses previos a la última medición de HbA_1c.

En los individuos con valores de glucemia adecuados se halló una mayor tendencia a realizar ejercicio 3 a 5 veces por semana y menos antecedentes de complicaciones macrovasculares que en aquellos cuyo control glucémico fue deficiente. Además, la HbA_1c y la presión arterial diastólica al comienzo del estudio eran más bajas en los pacientes con un control de la glucemia correcto comparado con los sujetos con niveles de HbA_1c más elevados.

Discusión

En este estudio se demostró que el 26% de los sujetos con DBT2 tenían niveles de glucemia adecuados luego de recibir una combinación de hipoglucemiantes orales durante un promedio de 2.6 años. Estos hallazgos concuerdan con las conclusiones de trabajos anteriores e indican que la mayoría de los pacientes no son tratados teniendo como meta los valores de HbA_1c consensuados. Existen datos que muestran una intensificación del tratamiento a lo largo de la investigación con aumento del uso de insulina como monoterapia y también un incremento de la combinación de esta hormona e hipoglucemiantes orales. Sin embargo, la proporción de individuos con valores de glucemia apropiados descendió luego de 5 años de terapia.

Todos los resultados tomados en conjunto reflejan el carácter progresivo de la enfermedad con el deterioro del control glucémico, a pesar de las mejoras en el tratamiento. La diabetes es un trastorno crónico caracterizado por la disminución paulatina del número de células beta del páncreas y el menoscabo de su función secretora. Luego del diagnóstico, los tratamientos tienden a ser escalonados, desde el comienzo con dieta y ejercicio, pasando a hipoglucemiantes orales y luego a insulina.

En este documento la proporción de pacientes con cambios en la terapia estuvo entre el 37% y el 44%. La inercia clínica (identificación del problema, pero acción deficiente) podría ser la causa de la baja tasa relativa de intensificación del tratamiento en una fase en la que el control de la glucemia es imperfecto. También la percepción que tienen tanto los médicos como los enfermos respecto de la seguridad y tolerabilidad de los hipoglucemiantes orales, puede afectar la predisposición al cambio de medicación. Los autores señalan que se deberían considerar la ganancia de peso, el edema, la insuficiencia cardíaca y los efectos cardiovasculares a largo plazo de las TZD; el aumento de peso o la hipoglucemia que se produce con las SU y la insulina y los efectos gastrointestinales de la metformina al planificar un tratamiento, para así lograr una buena adhesión.

El presente trabajo tuvo algunas limitaciones, reconocen los autores, como la muestra pequeña de médicos y pacientes seleccionados. Es probable que los facultativos cuyos enfermos a su cargo estuvieran en una fase temprana de la diabetes y con mayores posibilidades de lograr mantener la HbA_1c dentro de valores adecuados, hubieran estado más motivados a participar en una investigación como ésta. Además, en este trabajo sólo se incluyeron individuos con al menos un análisis de HbA_1c en el último año. Es probable que las historias clínicas en las que no figuraba este dato hayan pertenecido a sujetos que no hubieran recibido buena atención o que hubieran perdido contacto con su médico. En cualquier caso, haber excluido a estos pacientes puede traer como consecuencia una sobreestimación de los resultados

Por otra parte, los estudios de observación retrospectivos y transversales son útiles para evaluar los efectos de un tratamiento en la práctica clínica pero no lo son tanto para excluir todos los sesgos potenciales. Por ejemplo, en esta investigación los individuos con antecedentes de complicaciones macrovasculares y valores inadecuados de glucemia es muy probable que hayan estado recibiendo otros medicamentos en el momento de agregar SU o TZD a su tratamiento con metformina, hecho que puede afectar los niveles de glucemia y otros marcadores de riesgo vascular.

Conclusiones

Aproximadamente la cuarta parte de los pacientes europeos con DBT2 tienen un control adecuado de la glucemia luego de 2.6 años de haber comenzado un tratamiento combinado de hipoglucemiantes orales. En general, los valores de glucemia no cambiaron de manera significativa a lo largo del tiempo, a pesar de que muchos pacientes intensificaron su terapia, incluyendo insulina, en ese mismo período.

Los investigadores afirman que estos hallazgos indican la naturaleza progresiva de la DBT2.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Nutrición