El Síndrome Metabólico Representa una Complicación Importante para los Pacientes Bipolares

• AUTOR: Fagiolini A, Chengappa K, Soreca I, Chang J
• TITULO ORIGINAL: Bipolar Disorder and the Metabolic Syndrome: Causal Factors, Psychiatric Outcomes and Economic Burden
• CITA: CNS Drugs 22(8):655-669, 2008

 

Introducción

Las enfermedades asociadas con el aumento de peso y el síndrome metabólico (SM) afectan a gran parte de la población general y los pacientes bipolares. Ambos trastornos resultan en el deterioro de la calidad de vida, la salud y representan una carga económica significativa. El indicador más difundido de obesidad es el índice de masa corporal (IMC), definido por el peso corporal en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el sobrepeso por un IMC entre 25.0 a 29.9 kg/m², mientras que la obesidad se establece por un IMC > 30 kg/m². Según esta institución, en 2005 se registraron 1.6 mil millones de adultos con sobrepeso y 400 millones con obesidad.

El aumento de peso es uno de los diez factores de riesgo que más contribuye a la carga de morbimortalidad en todo el mundo. Por otro lado, el SM es una condición multifactorial que carece de una definición única relacionada con mayor riesgo de diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular. La OMS lo define en presencia de diabetes mellitus, tolerancia anormal a la glucosa, glucemia en ayunas anormal o resistencia a la insulina, más la presencia de dos de los siguientes factores: obesidad central (relación cintura/cadera > 0.90 en hombres o > 0.85 en mujeres o IMC > 30.0 kg/m²), dislipidemia (triglicéridos séricos > 1.7 mmol/l [150 mg/dl] o colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad < 0.9 mmol/l [35 mg/dl] en hombres y < 1.0 mmol/l [39 mg/dl] en mujeres), presión arterial > 140/90 mm Hg, excreción urinaria de albúmina > 20 microg/min o relación albúmina/creatinina en orina > 30 mg/g. La OMS estima que la prevalencia del SM se incrementó desde el 24% entre 1988 y 1994 hasta el 27% entre 1999 y 2000.

Hay indicios de que el aumento de peso y el SM están relacionados con el trastorno bipolar (TBP) y, quizá, compartan mecanismos fisiopatológicos comunes. Un estudio que comparó pacientes bipolares con sujetos de referencia observó que el aumento de peso fue más frecuente en los primeros, y lo mismo sucedió con la distribución central de la grasa. A su vez, esto resulta en el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular, dislipidemia y diabetes tipo 2 en los pacientes bipolares.

Los objetivos de los autores fueron examinar los mecanismos fisiopatológicos que predisponen al SM, así como las consecuencias sanitarias y económicas secundarias a éste en los pacientes bipolares.

Factores relacionados con el TBP que predisponen al SM

Según los autores, los pacientes bipolares están predispuestos a presentar SM por varios motivos: en primer término, es probable que ambas enfermedades compartan mecanismos fisiopatológicos. La enfermedad bipolar, la resistencia a la insulina, la obesidad central y la dislipidemia pueden deberse a la secreción de cortisol. Durante condiciones de estrés físico o psicológico se activa el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal, provocando la liberación de cortisol. El hipercortisolismo resultante puede inhibir la función de la insulina, que favorece la acumulación de grasa corporal y la formación de placas ateroscleróticas en las coronarias. Además, la hiperactividad de este eje fue directamente correlacionada con la obesidad y el aumento de la grasa visceral.

Otro mecanismo posible involucra alteraciones del eje hipotalámico-hipofisario-tiroideo. El hipotiroidismo frecuentemente se relaciona con la depresión y hay indicios de que se asocia con la manía; más aún, las alteraciones de la función tiroidea también se han correlacionado con una respuesta más lenta al tratamiento agudo del TBP.

En gran parte, las alteraciones de la función tiroidea en los pacientes bipolares se deben al tratamiento con litio. Este elemento inhibe la producción de hormonas tiroideas y aumenta la incidencia de hipotiroidismo clínico y subclínico. También se verificó el aumento de la mortalidad cardiovascular en pacientes bipolares, que puede estar relacionado con las alteraciones del sistema nervioso simpático. La captación de glucosa dentro del sistema nervioso central, mediada por la insulina, regula la actividad del sistema nervioso simpático en respuesta a la ingesta. A su vez, la estimulación simpática se relaciona cada vez más con la hipertensión arterial y la actividad del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal.

En segundo término, el estilo de vida y las conductas de los pacientes bipolares pueden aumentar el riesgo de SM. El tabaquismo, muy prevalente en esta población, es un factor de riesgo cardiovascular y, además, al impedir la acción de la insulina, constituye un factor de riesgo para SM. En la National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) se observó que los individuos con un antecedente de manía (35.3%) o hipomanía (33.4%) cumplieron los criterios de dependencia a la nicotina en mayor medida que la población general (12.8%.)

Por otro lado, el sedentarismo y la ingesta en forma desmedida son factores que desempeñan un papel importante en el aumento de peso y la obesidad de los sujetos bipolares. Diversos estudios recientes revelaron mayor aporte energético, consumo diario de sacarosa y líquidos endulzados en los pacientes bipolares en comparación con aquellos sin esta afección. A su vez, estos sujetos también realizan menor actividad física que los pacientes control.

Por último, el aumento de peso podría relacionarse con la medicación psicotrópica utilizada en el tratamiento del TBP, aunque no todos los fármacos de esta familia inciden de la misma manera sobre el peso y el apetito. Por ejemplo, mientras que los antidepresivos tricíclicos predisponen a la hiperglucemia y a la resistencia a la insulina, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina aparentemente tienen efectos opuestos. Algunos estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos también se relacionan con el aumento de peso. En un estudio se observó que la tasa de aumento de peso al año fue mayor en pacientes tratados con litio (13%) y ácido valproico (21%) respecto de los que recibieron placebo (7%.) Sin embargo, otros fármacos como la lamotrigina o la carbamazepina no se asocian con cambios significativos de peso. Asimismo, la clozapina y la olanzapina se relacionan con mayor incidencia de diabetes, dislipidemia y aumento de peso. Aparentemente, la risperidona y la quetiapina tienen un efecto intermedio, mientras que el aripiprazol y la ziprasidona tienen la menor incidencia de efectos adversos de este tipo.

Consecuencias sanitarias y económicas del SM y el TBP

Tanto el SM como el TBP se asocian con mayor tasa de morbimortalidad. Según los autores, la mortalidad cardiovascular y endocrinológica fue aproximadamente del doble y del triple, respectivamente, en los pacientes bipolares en comparación con la población general. Además, agregan que el SM se asocia con un riesgo 6 veces mayor de diabetes y 3 a 6 veces mayor de mortalidad vinculada con enfermedad coronaria. Por otra parte, el aumento de peso agrava los síntomas y deteriora la calidad de vida de los pacientes bipolares. El estudio Maintenance Treatment in Bipolar Disorder (MTBD) reveló que el 68% de los sujetos bipolares se consideraban con sobrepeso u obesos. Además, se observó que estos pacientes presentaban mayor número de episodios depresivos en comparación con los individuos de peso normal (9.2 frente a 2.8; p < 0.03). Otro hallazgo del estudio MTBD señaló que la presencia de otras afecciones médicas se relaciona con peor pronóstico y curso del TBP. Además, los pacientes con varias comorbilidades requirieron internaciones más prolongadas por depresión y estuvieron deprimidos la mayor parte de sus vidas.

Las consecuencias económicas del SM y el TBP son considerables. Según los investigadores, los costos relacionados con el TBP, en EE.UU. en 1991, fueron de aproximadamente 45 mil millones de dólares, que se dividieron en 7.6 mil millones de dólares en costos directos (es decir, aquellos relacionados con los tratamientos hospitalarios y ambulatorios) y 38 mil millones de dólares en costos indirectos (es decir, días de productividad perdidos), equivalente a un total de 70 mil millones de dólares en 2007. Otro estudio reveló que los pacientes bipolares utilizan 4 veces más recursos de salud que aquellos sin esta enfermedad, y el gasto más importante se debe al tratamiento de los individuos hospitalizados. Asimismo, aproximadamente el 70% de los costos relacionados con el tratamiento de los pacientes bipolares se deben a causas médicas, no psiquiátricas. Al utilizar información registrada en la base de datos del seguro médico del empleador en el período 2001 a 2002, se observó que los sujetos bipolares consumieron 6 836 dólares más anualmente que aquellos sin esta afección.

Conclusiones

Un número importante de pacientes bipolares presentan trastornos metabólicos que, a su vez, resultan en años potenciales de vida perdida, en deterioro de la calidad de vida y aumento de los costos en salud. Además, se han hallado factores fisiopatológicos, conductuales y farmacológicos relacionados con el TBP que aumentan el riesgo de SM. Por otra parte, este síndrome no se diagnostica ni trata adecuadamente en los pacientes bipolares, lo que resulta en consecuencias médicas negativas (por ejemplo, en mayor tasa de enfermedad cardiovascular o diabetes) que, a su vez, es responsable de la mayor parte de los costos en salud. En consecuencia, aumentan los costos directos e indirectos relacionados con el TBP. Por lo tanto, los autores señalan que los pacientes bipolares pueden obtener beneficios y, al mismo tiempo, se pueden reducir los costos en salud mediante intervenciones que disminuyan el riesgo de SM. Al momento de elegir un tratamiento psiquiátrico para un paciente bipolar, no se deben pasar por alto sus efectos adversos metabólicos, ya que tienen gran impacto sobre la salud, la calidad de vida y, más aún, sobre el curso del TBP. Por otro lado, medidas higiénico-dietéticas son herramientas fundamentales para reducir el riesgo de SM en esta población y deben ser implementadas en cuanto sea posible. Algunos ejemplos son las intervenciones dirigidas a disminuir el tabaquismo, a aumentar la actividad física y a cumplir con una dieta personalizada. Además, se debe evaluar en forma rutinaria el peso, el IMC, los signos vitales, los perfiles lipídico y glucémico y la albuminuria, con el fin de detectar el SM en forma precoz.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Psiquiatría