Eficacia de Esomeprazol para la Prevención de la Recaída en Pacientes con Esofagitis Curada

• AUTOR: Vakil NB, Shaker R, Hamelin B y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: The New Proton Pump Inhibitor Esomeprazole Is Effective as a Maintenance Therapy in GERD Patients with Healed Erosive Oesophagitis: A 6-Month, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study of Efficacy and Safety
• CITA: Alimentary Pharmacology & Therapeutics 15(7):927-935, Jul 2001

 

Introducción

La esofagitis erosiva (EE) es una enfermedad crónica recurrente. Aproximadamente, el 75% de los pacientes con diagnóstico previo de esofagitis tendrán morbilidad significativa por enfermedad por reflujo más de 10 años posteriores al diagnóstico. Luego del tratamiento eficaz inicial, al menos 50% de los pacientes presentan recaída dentro de 6 a 12 meses después de la interrupción del tratamiento, con tasas de recaída de 80% a 90% en algunos estudios. Por lo tanto, los pacientes suelen requerir terapia antisecretoria prolongada luego de la curación inicial.

Con la terapia de mantenimiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) se reduce en forma pronunciada la tasa de recaída hasta 10% a 30% en pacientes tratados con 20 mg/d de omeprazol o 30 mg/d de lansoprazol durante el primer año. Los IBP son las drogas de elección para el tratamiento de la esofagitis y para el mantenimiento de la curación. El esomeprazol es un isómero óptimo del omeprazol que presenta ventajas farmacocinéticas y farmacodinámicas frente a omeprazol. Debido a la depuración más lenta, las dosis de 40 mg o 20 mg de esomeprazol presentan un área bajo la curva significativamente mayor que 20 mg de omeprazol; esto se asocia con mayor supresión ácida. Además, estas ventajas farmacológicas se traducen en beneficio clínico. En 2 estudios aleatorizados y controlados de 8 semanas, que evaluaron el tratamiento inicial de la esofagitis erosiva activa, el esomeprazol en dosis de 40 mg/d se asoció con tasas de curación elevadas (90%) y resolución sostenida de la pirosis (60%). En estos ensayos, las tasas de curación y resolución de los síntomas fueron significativamente mayores con esomeprazol que con 20 mg de omeprazol (dosis estándar para el tratamiento de la EE).

Los autores realizaron un estudio para determinar la eficacia de esomeprazol en el mantenimiento de la curación de la EE. El criterio de valoración principal fue determinar la proporción de pacientes en los que se mantuvo la curación de la EE luego de 6 meses de terapia de mantenimiento con 40 mg, 20 mg y 10 mg de esomeprazol. Los criterios de valoración secundarios abarcaron la eficacia de esomeprazol en el control de los síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la seguridad y tolerabilidad a largo plazo.

Métodos

El presente estudio tuvo un diseño multicéntrico (51 centros de los EE.UU.), a doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. Los participantes habían mostrado resultados negativos para Helicobacterpylori (por histología) y presentaban confirmación endoscópica de curación de EE luego del tratamiento.

El estudio de curación tuvo un diseño multicéntrico, aleatorizado y a doble ciego, de 8 semanas, que comparó la eficacia y tolerabilidad de 40 mg de esomeprazol, 20 mg de esomeprazol y 20 mg de omeprazol administrados 1 vez por día en 1 960 pacientes con confirmación endoscópica de EE.

Los resultados de la biopsia gástrica y la determinación histológica de la infección por H. pylori, evaluados al inicio del estudio de curación, fueron empleados como valores de base para el estudio de mantenimiento. Los resultados de la visita final del estudio de curación se utilizaron como valores de base para la historia clínica, el examen físico y las muestras de sangre y orina. Los resultados endoscópicos de la visita final del estudio de curación también se emplearon como mediciones de eficacia de base del estudio.

Los participantes fueron asignados al azar a 1 de 4 grupos de tratamiento: esomeprazol 40 mg (n = 92), esomeprazol 20 mg (n = 98), esomeprazol 10 mg (n = 91) y placebo (n = 94). La medicación fue administrada 1 vez por día, por la mañana. Para el alivio de los síntomas agudos de la ERGE se permitió el empleo de hasta 6 tabletas por día como fármacos de rescate (hidróxido de aluminio/magnesio).

Se programaron visitas al mes y a los 3 y 6 meses, en las que se evaluaron los síntomas de ERGE y se realizó esofagogastroduodenoscopia (EGDC). En presencia de esofagitis, se consideró recaída, con abandono del estudio. En la visita final, se repitieron las biopsias gástricas para el examen histológico.

Los participantes del estudio de mantenimiento tenían entre 18 y 75 años y confirmación de curación de EE y exhibían resultados negativos por histología para H. pylori. Fueron excluidas las mujeres embarazadas, los pacientes con esófago de Barrett (> 3 cm) o con cambios displásicos significativos en el esófago.

El criterio de valoración principal fue la proporción de pacientes con remisión endoscópica entre el inicio y el sexto mes. El mantenimiento de la curación fue definido como la ausencia de erosiones en la EGDC (clasificación de Los Angeles [LA]). Los criterios secundarios incluyeron un análisis de subgrupos de tasas de mantenimiento de curación durante 6 meses de acuerdo con las características demográficas: sexo, edad (< o ≥ 65 años), raza, grado LA al ingreso en el estudio de curación, tratamiento durante el estudio de curación, duración del tratamiento del estudio de curación (4 u 8 semanas) y centro. Se calculó el tiempo medio hasta la recurrencia de la esofagitis y los síntomas de pirosis.

Resultados

Un total de 375 pacientes fueron aleatorizados a 1 de 4 grupos de tratamiento en 51 centros de los EE.UU. La mayoría de los pacientes de los 4 grupos no presentaba pirosis al inicio. El 50.9% de los pacientes completó el estudio de 6 meses. Las tasas de finalización aumentaron en proporción directa con la dosis de esomeprazol, de 21.3% (n = 20) en el grupo placebo a 72.8% (n = 67) en el grupo tratado con 40 mg de esomeprazol. La falta de respuesta terapéutica fue la causa más frecuente de abandono en el grupo que recibió 10 mg de esomeprazol (61%) y placebo (81%), pero fue menos frecuente con 40 mg (16%) y 20 mg de esomeprazol (31%). En general, pocos pacientes interrumpieron el tratamiento debido a eventos adversos.

La tasa de mantenimiento de la curación con cada dosis de esomeprazol fue significativamente mayor que con placebo en cada visita. La curación se mantuvo en el mes 6 en 87.9% de los pacientes tratados con 40 mg de esomeprazol, en 78.7% de los que recibieron 20 mg del mismo agente y en 54.2% de los asignados a 10 mg de esomeprazol en comparación con 29.1% de los pacientes que recibieron placebo. El mantenimiento de las tasas de curación mostró una relación dosis-respuesta. En los pacientes que presentaron recurrencia de la EE, el tiempo promedio hasta su aparición fue menor en pacientes tratados con placebo (46 días) que en aquellos que recibieron esomeprazol (80, 101 y 130 días para dosis de 10 mg, 20 mg y 40 mg, respectivamente). Ningún paciente presentó recurrencia grado D o recurrencia en un grado mayor que el inicial.

El esomeprazol fue eficaz independientemente de la gravedad de la esofagitis previa al tratamiento o del subgrupo. Los datos de los subgrupos señalaron que ninguna variable (edad, sexo, tratamiento curativo, tiempo hasta la curación o gravedad inicial de la esofagitis) predijo el mantenimiento de la curación con esomeprazol. Por el contrario, la recurrencia fue más probable en el grupo placebo en los pacientes con grados iniciales mayores de esofagitis.

La pirosis fue el síntoma más común de ERGE en pacientes del estudio de curación, aunque la mayoría de los participantes se encontraba libres de síntomas al ingreso al presente estudio.

Durante el primer mes, la proporción de pacientes libres de pirosis durante la semana previa a la visita fue mayor en el grupo de 40 mg de esomeprazol, menor con 20 mg y 10 mg de esomeprazol y aun menor con placebo. Cada comparación de esomeprazol con placebo fue estadísticamente significativa. Hacia el tercer mes, la pirosis estuvo ausente en 68%, 62% y 53% de los pacientes en los grupos de 40 mg, 20 mg y 10 mg de esomeprazol, respectivamente, en comparación con 45.8% de los pacientes que recibieron placebo. Hacia el mes 6, la pirosis estaba ausente en 77.6%, 77.8% y 66.7% de los grupos de 40 mg, 20 mg y 10 mg de esomeprazol, respectivamente, en comparación con 52% con placebo.

El mantenimiento de la curación presentó elevada correlación con la ausencia de pirosis. En pacientes sin este trastorno, la curación se mantuvo en más del 98% de los pacientes tratados con 40 mg y 20 mg de esomeprazol, 95% con 10 mg y 92% con placebo. La recurrencia de los síntomas no predijo la recaída de la EE en pacientes tratados con esomeprazol. Sólo 4.2% de los sujetos que recibieron 40 mg, 15% tratados con 20 mg y 38.5% con 10 mg, con pirosis, tuvieron recurrencia de EE. Por el contrario, 69% del grupo placebo que presentaban síntomas mostraron recurrencia de la EE. Más del 78% de los pacientes en cada grupo tuvieron tasas de adhesión > 80% durante el período de tratamiento de 6 meses. El empleo de fármacos de rescate fue 2 a 3 veces mayor en el grupo placebo en comparación con aquellos que recibieron esomeprazol.

El 60.9% de los pacientes tratados con 40 mg de esomeprazol, 57% de los que recibieron 20 mg y 10 mg frente a 45.7% del grupo placebo presentaron al menos un evento adverso; la mayoría fueron leves a moderados. Ningún evento adverso grave fue considerado relacionado con el tratamiento. La interrupción de la terapia por eventos adversos fue de 6.5% en el grupo de 40 mg, 5.5% en el de 20 mg, de 2.2% en el 10 mg y de 2.2% en el que recibió placebo.

Discusión

La mayoría de los pacientes con ERGE presentan recurrencia luego de la interrupción de la terapia inicial. De hecho, en este estudio, la mayoría de los pacientes tratados con placebo presentaron recaída luego de 1 a 3 meses. La terapia de mantenimiento con un IBP es significativamente más eficaz que con bloqueantes H₂.

En este estudio, esomeprazol en dosis de 40 mg y 20 mg fue altamente eficaz para el mantenimiento de la curación de la EE, con mayor eficacia de 40 mg frente a 20 mg. Ambas dosis redujeron significativamente la tasa de recaída de EE frente a placebo, con disminución absoluta del riesgo frente a placebo de 58.8% y 49.6%, respectivamente.

La mayoría de los pacientes tratados con esomeprazol en dosis de 40 mg o 20 mg permanecieron libres de pirosis luego de 1 mes de tratamiento, mientras que la mayoría de los que recibieron placebo presentaron pirosis. Se verificó la correlación entre la ausencia de pirosis y el mantenimiento de la curación durante la terapia de mantenimiento con esomeprazol. Por lo tanto, el control de los síntomas puede ser empleado como indicador confiable del mantenimiento de la curación de la esofagitis.

Los autores concluyen que la mayoría de los pacientes con EE requerirán tratamiento a largo plazo. La terapia prolongada con esomeprazol en dosis de 40 mg o 20 mg mantiene la curación de la EE en la mayoría de los casos, independientemente de la gravedad inicial de la esofagitis. El control de la pirosis es un indicador confiable del mantenimiento de la curación.

Especialidad: Bibliografía