La Cirugía Laparoscópica es tan Eficaz como el Esomeprazol en Pacientes con Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

• AUTOR:Lundell L, Attwood S, Junghard O y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Comparing Laparoscopic Antireflux Surgery with Esomeprazole in the Management of Patients with Chronic Gastro-Oesophageal Reflux Disease: A 3-Year Interim Analysis of the LOTUS Trial
• CITA: Gut 57(9):1207-1213, Sep 2008

 

Introducción

Los síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) pueden alterar la calidad de vida de los pacientes, lo cual revela la importancia de indicar un tratamiento rápido e intensivo para controlar las manifestaciones de esta enfermedad.

La funduplicatura y los inhibidores de la bomba de protones (IBP) tienen indicación en la ERGE, con eficacia variable según los resultados de los distintos estudios realizados.

El tratamiento quirúrgico propuesto por Nissen se utilizó en todo el mundo y demostró ser eficaz, aunque los efectos colaterales y la durabilidad del procedimiento antirreflujo son temas muy discutidos. Aún no existen datos sobre la eficacia a largo plazo de la cirugía laparoscópica antirreflujo estandarizada.

Con respecto al tratamiento médico moderno, las características farmacocinéticas del esomeprazol garantizan niveles de inhibición de la secreción ácida más predecibles y sostenidos; la consecuencia de esto es una mayor proporción de pacientes con control de los síntomas y cicatrización de la esofagitis.

Los autores comunican los resultados preliminares de un estudio cuyo objetivo fue comparar la eficacia y la seguridad de la cirugía laparoscópica antirreflujo con la terapia con esomeprazol.

Método

El LOTUS fue un estudio abierto, aleatorizado y controlado, realizado en centros de referencia de 11 países de Europa. En él se incluyeron pacientes con ERGE que no habían consumido IBP durante la semana previa y se estudiaron con endoscopia y biopsias, pHmetría de 24 horas, manometría y análisis de laboratorio. Todos los enfermos se trataron con 40 mg/día de esomeprazol durante 3 meses y posteriormente se realizó una segunda endoscopia a aquellos que en la primera habían presentado esofagitis grado C-D (clasificación de Los Angeles).

A todos los pacientes con esofagitis grado A-B y síntomas leves fueron asignados a tratamiento en forma aleatorizada (cirugía laparoscópica antirreflujo o 20 mg/día de esomeprazol). Los controles clínicos se realizaron cada 6 meses y las endoscopias a 1 y 3 años de la asignación del tratamiento.

El consumo de IBP para controlar los síntomas de ERGE, la presencia de disfagia y la muerte (hasta 30 días posteriores a la intervención), se consideraron fracasos del tratamiento en los pacientes operados. En el caso de los enfermos tratados con esomeprazol que continuaron con síntomas, la dosis se incrementó a 40 mg una vez al día durante 8 semanas y luego se modificó a 20 mg dos veces al día durante otras 8 semanas (previa pHmetría de 24 horas); si este esquema terapéutico resultó insuficiente se consideró un fracaso del tratamiento.

Se utilizó el cuestionario Quality of Life in Reflux and Dyspepsia y la Gastrointestinal Symptom Rating Scale con el propósito de evaluar la calidad de vida de los enfermos.

Resultados

De un total de 626 pacientes, 554 fueron distribuidos al azar en dos grupos: a 288 se les indicó la cirugía laparoscópica antirreflujo (de los cuales 248 se operaron) y 266 iniciaron tratamiento con esomeprazol. Se realizó un seguimiento de, al menos, 3 años en 204 enfermos del grupo de tratamiento quirúrgico y en 208 del grupo de terapia farmacológica.

La mayoría de los pacientes era de sexo masculino y la edad media fue 45 años en ambos grupos de tratamiento. El 40% de los individuos tenía pirosis moderada a intensa y el 30% presentaba regurgitación de la misma intensidad al ingreso, en ambos grupos. El 90% de los enfermos operados y el 93% de los tratados médicamente continuaban en remisión a los 3 años; por lo tanto, no se encontró una diferencia significativa entre ambos tratamientos.

El grupo tratado con esomeprazol mostró niveles similares de pirosis y regurgitación en el momento de la aleatorización y en los controles posteriores, mientras que en el grupo de tratamiento quirúrgico hubo disminución en los niveles de ambos síntomas luego de la cirugía.

En el grupo de esomeprazol, más pacientes presentaron pirosis después de la aleatorización, aunque de intensidad leve y con una frecuencia inversamente proporcional a la dosis de la droga recibida. El número de recaídas sintomáticas se distribuyó uniformemente en 3 años (alrededor de 4% en cada grupo). Los pacientes operados tuvieron mejor calidad de vida.

Se comunicaron efectos adversos en el 21% de los pacientes operados y en el 14.3% de los enfermos tratados farmacológicamente. Se informó de 2 pacientes con infarto de miocardio, uno en cada grupo de tratamiento, y una muerte por neumonía en el grupo de tratamiento médico. No existió mortalidad perioperatoria y sólo hubo 3% de morbilidad en la internación o durante los 30 días posteriores a la cirugía.

Discusión

Ambos tratamientos, quirúrgico y médico, lograron una remisión completa de los síntomas en el 90% y 93%, respectivamente (sobre la base de una estricta definición de fracaso del tratamiento).

El control de los síntomas de reflujo resultó algo superior en el grupo de los pacientes operados. Sin embargo, más pacientes operados presentaron síntomas gastrointestinales tales como dolor abdominal y otros síntomas funcionales.

Los autores consideran que la frecuencia y la intensidad de los síntomas adjudicados al procedimiento antirreflujo son bajas y que esto se debe a la estandarización de la técnica quirúrgica y a la selección de los centros participantes del estudio. La estandarización de la técnica quirúrgica significó la reducción de las hernias de hiato y la reparación del diafragma crural en todos los casos. En cuanto a los centros participantes, todos tienen un importante número de pacientes y cirujanos experimentados.

Los expertos mencionan que la cirugía por vía laparoscópica tiene la ventaja de ser grabada y luego evaluada detalladamente por todo el equipo quirúrgico. Con respecto al tratamiento médico, sostienen que el esomeprazol logró niveles adecuados de inhibición de la secreción ácida con mínimos efectos adversos independientemente de la gravedad de la ERGE.

Finalmente, concluyen que ambos tratamientos resultaron muy eficaces, seguros y bien tolerados por los pacientes en este estudio.

Especialidad: Bibliografía