Importancia de la Inclusión del Ciclo Vital Económico del Fármaco al Realizar un Análisis de Costo Eficacia

• AUTOR: Shih YC, Bekele NB y Xu Y
• TITULO ORIGINAL: Use of Bayesian Net Benefit Regression Model to Examine the Impact of Generic Drug Entry on the Cost Effectiveness of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors in Elderly Depressed Patients
• CITA: Pharmacoeconomics 25(10):843-862, 2007

 

Introducción y objetivos

La depresión es la principal causa de discapacidad a nivel mundial. Se asocia con un trastorno del funcionamiento, de la calidad de vida y de la productividad de los pacientes con el consecuente aumento de los gastos en salud. Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) fueron introducidos en el mercado entre fines de 1980 y comienzos de 1990. Mientras que su eficacia clínica es similar a la de los antidepresivos tricíclicos, presentan un perfil de eventos adversos muy superior y su costo es mayor. En agosto de 2001 ingresó al mercado el primer ISRS genérico, la fluoxetina. Transcurridos 5 meses desde su aparición, cerca del 70% del total de prescripciones para fluoxetina correspondía a su formulación genérica. En 2007 se autorizó la comercialización de al menos una versión genérica de cada ISRS.

El ingreso de un genérico es un ejemplo de progresión del ciclo vital de un producto farmacéutico que instaura cambios en la dinámica del mercado. A medida que un determinado producto progresa a través de su ciclo vital, la dinámica del mercado cambia debido al ingreso o al egreso de productos terapéuticos de la misma clase. Estos cambios afectan la competencia, los precios y la costo eficacia del fármaco en cuestión. Según lo recomendado por el US Panel on Cost-Effectiveness in Health and Medicine, el análisis de costo eficacia debe ser proyectado en el tiempo de manera tal que permita capturar las consecuencias principales sobre la salud y la economía. En la mayoría de los estudios de costo eficacia se considera la inflación y los descuentos como las únicas fuentes de variación económica; en cambio, no se tienen en cuenta las modificaciones de los costos, de la eficacia o de ambos ocasionados por la dinámica del mercado. En un estudio anterior se demostró el impacto de esta dinámica sobre los análisis de costo eficacia mediante el empleo de modelos matemáticos y datos ficticios. El objetivo fue demostrar que al no incorporar el impacto del ingreso de una droga genérica al mercado se subestima el índice creciente de costo eficacia. En consecuencia, se exagera el beneficio económico de la nueva alternativa terapéutica. Esta relación entre los genéricos y la costo eficacia de los productos con los que compiten aún no fue evaluada empíricamente.

En el presente estudio se utilizó el mercado de los ISRS para llevar a cabo esta evaluación según los datos correspondientes a las demandas comerciales. Se tuvo en cuenta la perspectiva del cliente para comparar la costo eficacia de los ISRS disponibles en el mercado estadounidense, antes y después de la introducción de una formulación genérica de paroxetina.

Métodos

Los datos para la realización del presente análisis se obtuvieron a partir de la información sobre la demanda comercial incluida en el Medicare MarketScan®. Se comparó la costo eficacia de la sertralina, el citalopram, el escitalopram y la fluoxetina frente a la de la paroxetina, en pacientes ancianos con depresión, tanto ambulatorios como hospitalizados. Esta comparación se llevó a cabo antes y después de la introducción de una formulación genérica de paroxetina en el mercado. Los pacientes tratados con ISRS fueron evaluados durante 6 meses. La fecha inicial de este período coincidió con la fecha de la primera prescripción del ISRS.

Para cada paciente se evaluaron los costos médicos totales y la eficacia del tratamiento, que se valoró de acuerdo con el fracaso terapéutico, es decir, la interrupción del tratamiento antidepresivo durante más de 45 días. Luego, se calculó el beneficio neto individual y se empleó el beneficio neto y el modelo de regresión de beneficio neto bayesiano para evaluar el impacto de la introducción de la paroxetina genérica en el mercado sobre la costo eficacia de los demás ISRS. Asimismo, se tuvieron en cuenta las características sociodemográficas, las comorbilidades y los patrones de cambio de medicación de los pacientes. El modelo de regresión empleado permitió evaluar la costo eficacia del tratamiento mediante el uso de los datos correspondientes a cada paciente.

Resultados

Se excluyeron los pacientes para los cuales los 6 meses de observación se superpusieron con la fecha de ingreso de la paroxetina genérica al mercado. En consecuencia, las observaciones correspondientes al período posterior a este ingreso (PI) fueron más numerosas en comparación con las observaciones correspondientes al período anterior al ingreso (AI) de la paroxetina genérica al mercado. Los pacientes correspondientes al período PI fueron más jóvenes, incluyeron más hombres y residieron en general en la región centro norte del país. También se observó un aumento de la proporción de pacientes que iniciaron el tratamiento con escitalopram y una disminución del empleo de citalopram y paroxetina en el período PI en comparación con el período AI.

Como era de esperar, no se verificaron diferencias estadísticamente significativas de eficacia para cada ISRS entre ambos períodos. Tampoco se halló una diferencia estadísticamente significativa entre ambos períodos respecto del costo total asociado con el tratamiento con cada ISRS. No obstante, el costo de los antidepresivos fue significativamente inferior en el período PI para la paroxetina, la fluoxetina y la sertralina. Según el resultado del análisis de costo eficacia en el período AI, la sertralina, el escitalopram y la fluoxetina predominaron sobre la paroxetina. Luego del ingreso de la formulación genérica de paroxetina, ésta predominó sobre la sertralina y el escitalopram. En el período AI, los 4 ISRS presentaron un beneficio positivo en comparación con la paroxetina. En cambio, en el período PI, el beneficio neto correspondiente a la sertralina y al escitalopram fue negativo en comparación con la paroxetina. No obstante, la diferencia de beneficio neto entre estos ISRS y la paroxetina no resultó estadísticamente significativa en ninguno de los 2 períodos. El análisis de regresión de beneficio neto bayesiano arrojó conclusiones similares.

Al tener en cuenta la predisposición a pagar 5 000 dólares, la probabilidad de que la costo eficacia de la sertralina, el citalopram, el escitalopram o la fluoxetina sea superior que la costo eficacia de la paroxetina fue del 96.7%, 77.6%, 96.3% y 97%, respectivamente, en el período AI. En cambio, al analizar estas probabilidades en el período PI, los porcentajes se redujeron hasta el 36.7%, 62.7%, 33% y 60.1%, en igual orden.

Discusión

El ingreso de una droga genérica al mercado de los ISRS se asocia con una transformación de este mercado. De acuerdo con los resultados del presente estudio, los autores concluyeron que al disminuir el precio promedio de la paroxetina mediante la introducción de una formulación genérica, la costo eficacia del resto de los ISRS en comparación con la paroxetina resulta disminuida. En cuanto al índice de costo eficacia creciente, la magnitud de la reducción dependió del momento de la introducción del genérico y de su precio. Fuera del contexto de la investigación, resulta mucho más complejo estimar la magnitud del cambio de la eficacia; esto se debe a que la dinámica del mercado desempeña un papel importante en la evaluación de la costo eficacia, más allá del contexto de la investigación clínica.

La introducción de un genérico no siempre disminuirá la costo eficacia del producto no genérico; esto dependerá de la modificación de la composición de la población de pacientes que recibe cada tratamiento a medida que transcurre el tiempo. Por ejemplo, si la disminución del precio asociada con la introducción de la formulación genérica de paroxetina sólo acarrea la compra de esta formulación en lugar del producto original, sin aumentar la demanda de paroxetina en el mercado de los ISRS, entonces el índice de costo eficacia creciente aumentará. Esto se debe a la introducción de un genérico que sólo aumenta los costos pero no la eficacia creciente. En cambio, si el genérico disponible motiva a los médicos a prescribir esta droga como terapia inicial para la depresión en pacientes en los que se hubiera administrado otro agente como la sertralina, entonces el índice de costo eficacia creciente de la sertralina en el período PI aumentará en comparación con el de la paroxetina. Esto significa que la sertralina pasará a ser menos costo eficaz que la paroxetina siempre y cuando los pacientes que iniciaron el tratamiento con paroxetina sean más sanos que los que no lo iniciaron. Alternativamente, si los pacientes que recibieron la prescripción para paroxetina en lugar de sertralina presentasen un estado de salud más deteriorado, el índice de costo eficacia creciente sería más bajo, es decir, la sertralina resultaría más costo eficaz.

Habitualmente, en los estudios sobre evaluaciones económicas se recomienda la inclusión de la progresión de la enfermedad para obtener conclusiones más exactas acerca de la costo eficacia a largo plazo. Del mismo modo, los autores sugieren considerar el ciclo vital económico de los productos farmacéuticos. En el presente estudio, el efecto de los factores económicos sobre la costo eficacia tuvo lugar mediante cambios de los costos de los ISRS y de la composición de los pacientes, ocasionados por una sustitución de productos incentivada por motivos económicos. El ciclo vital económico de un ISRS incluye al menos 2 factores. El primero es el ingreso de un genérico al mercado, que indica el declive del ciclo vital de los productos de marca. El segundo componente consiste en el lanzamiento de drogas nuevas, lo cual se corresponde con el comienzo del ciclo vital de un producto. Al emplear la introducción al mercado del genérico de paroxetina, se verificó que los demás ISRS tenían una probabilidad mayor al 75% de ser más costo eficaces que la paroxetina durante el período AI. En cambio, esta probabilidad no superó el 65% durante el período PI. Lo mencionado permite apreciar la importancia de incorporar el ciclo vital económico a los análisis de costo eficacia. Son necesarios estudios adicionales al respecto.

Conclusión

La inclusión del ciclo vital económico de un producto farmacéutico resulta importante a la hora de realizar análisis de costo eficacia. El empleo del modelo bayesiano propuesto en el presente estudio permite conservar las ventajas del modelo de regresión de beneficio neto. Al mismo tiempo, introduce la posibilidad de llevar a cabo análisis probabilísticos de costo eficacia que incluyan los datos correspondientes a la demanda. Por último, permite incorporar los datos obtenidos a partir de estudios anteriores en las evaluaciones económicas.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología