El Recuento de Plaquetas Permite Identificar Mejor a los Pacientes con Posible Trombocitopenia Inducida por Fármacos

• AUTOR:Ten Berg M, van Solinge W, Egberts T y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Platelet Measurements Versus Discharge Diagnoses for Identification of Patients with Potential Drug-Induced Thrombocytopenia: A Cross-Sectional Study in the Netherlands
• CITA: Drug Safety 32(1):69-76, 2009

Introducción

Los trastornos hematológicos asociados con los fármacos son complicaciones frecuentes; se consideran las reacciones fatales más comunes inducidas por drogas y han motivado la exclusión del mercado de numerosos agentes en los últimos años. Los autores recuerdan que casi todos los estudios de observación se realizaron con la información proporcionada por bases de datos hospitalarias amplias y considerando el diagnóstico en el momento del alta (habitualmente codificado según la International Classification of Diseases, 9^th Revision, Clinical Modification [ICD-9-CM]). Sin embargo, añaden, esta metodología puede no ser totalmente válida por diversos motivos. En primer lugar, el diagnóstico que se registra en el momento del alta muchas veces se adapta a las necesidades del reintegro y no a los requisitos clínicos; además, es común que no se incluyan todas las enfermedades de un mismo paciente. En segundo lugar, los errores de codificación son frecuentes, una situación que limita la sensibilidad y la especificidad del procedimiento. Cualquiera de estos factores induce sesgo de selección y limita las interpretaciones estadísticas.

Un abordaje alternativo para el estudio de las discrasias hematológicas inducidas por drogas incluye la consideración de diversos parámetros de laboratorio (por ejemplo, el recuento de las células sanguíneas), habitualmente realizados con equipos automáticos. El objetivo del estudio actual fue comparar el número de pacientes con posibilidad de presentar trombocitopenia inducida por drogas (TID) según una base de datos de diagnósticos y la información brindada por los estudios de laboratorio.

Métodos

En este estudio transversal se utilizaron los datos aportados por la Utrecht Patient Oriented Database (UPOD), un instrumento apto para la investigación clínica y epidemiológica. La UPOD es una bases de datos que permite el registro de las características del enfermo, los diagnósticos al momento del alta, los procedimientos médicos realizados, los tratamientos indicados y las pruebas de laboratorio solicitadas en todos los pacientes asistidos en el University Medical Center Utrecht, desde 2004. El hospital es un centro académico de 1 042 camas ubicado en el centro de los Países Bajos. La población para el estudio estuvo integrada por todos los enfermos internados en esta institución entre 2004 y 2005; los pacientes que fueron hospitalizados más de una vez en dicho período también fueron incluidos.

La TID obedece a una menor producción de plaquetas, a la mayor destrucción o a su mayor consumo, como consecuencia de una respuesta inmunitaria a un determinado fármaco o por el efecto directo de la droga sobre la formación de los megacariocitos en la médula ósea. En la práctica, la TID habitualmente representa un diagnóstico de exclusión, luego de considerar todas las otras posibles causas de trombocitopenia. La TID se define en presencia de un recuento de plaquetas de menos de 100 x 10⁹/l, en ausencia de diagnósticos alternativos. En este trabajo se compararon 2 abordajes diagnósticos diferentes de la TID; el primero de ellos se basó en el recuento de las plaquetas, mientras que el segundo utilizó la información de la base de datos, codificada según los diagnósticos de egreso que tuvieron los enfermos de trombocitopenia primaria (código 287.3, según la ICD-9-CM), de trombocitopenia secundaria (código 287.4) o de trombocitopenia inespecífica (287.5), en ausencia de diagnósticos alternativos, con la finalidad de evitar, en la medida de lo posible, los diagnósticos erróneos. La información acerca de otros diagnósticos posibles, también se obtuvo a partir de la misma base de datos, por los procedimientos médicos (según la Classification of Procedures by Medical Specialists) y por los parámetros hematológicos de laboratorio. También se consideraron otras posibles causas de trombocitopenia, definidas en los textos médicos habituales. La quimioterapia se consideró un diagnóstico alternativo porque el objetivo del trabajo fue determinar la frecuencia de TID -un trastorno esencialmente inmunitario- y no la asociada con toxicidad medular inducida por los agentes antineoplásicos. Los diagnósticos alternativos se clasificaron en 4 grupos: 1) enfermedades hematológicas subyacentes; 2) trastornos congénitos no incluidos en el código 287.33 del ICD-9-CM; 3) causas inmunitarias adquiridas y 4) causas adquiridas no inmunitarias (hemorragia, cirugía cardíaca, quimioterapia, neoplasias hematológicas, embarazo y cirugía). Se determinó el cociente entre la TID establecida según la definición clínica y según el recuento de plaquetas.

Resultados

Durante el período en estudio se registraron 56 411 internaciones en 41 112 enfermos. En el 49.6% de los casos (n = 27 984) se dispuso de al menos un recuento de plaquetas durante la hospitalización. En el 5% de los pacientes (n = 2 817) se comprobó al menos un recuento de plaquetas por debajo de 100 x 10⁹/l durante la internación. En el 96.3% (n = 2 714) se identificó al menos un diagnóstico alternativo a la TID. Por lo tanto, en el 0.2% de los enfermos (n = 103) fue posible verificar la TID en función del recuento celular.

En el 0.1% de los pacientes (n = 74) se registró el diagnóstico de TID al momento del alta; en la mayoría de los casos, la trombocitopenia no fue especificada y en un número menor de casos fue primaria o secundaria. En 60 de los 74 pacientes (81.1%) con diagnóstico de TID al momento del alta se comprobó al menos una causa alternativa para explicar la trombocitopenia, de manera que 14 enfermos (0.02%) tuvieron un diagnóstico posible de TID al momento del alta. Al comparar el número de enfermos con TID potencial según el recuento de plaquetas y según el diagnóstico de trombocitopenia al momento del alta, el índice fue de 7 (103 respecto de 14).

En los dos grupos de enfermos -aquellos con un recuento de plaquetas por debajo de 100 x 10⁹/l y los pacientes con el diagnóstico de trombocitopenia al momento del alta- los trastornos hematológicos (anemia grave, neutropenia o leucopenia graves, transfusiones) y las causas adquiridas no inmunitarias (cirugía, embarazo y neoplasias hematológicas) fueron los diagnósticos alternativos más comunes.

En doce pacientes se consideró el diagnóstico de TID según los dos criterios definitorios, un valor que corresponde al 11.6% de todos los enfermos con TID potencial, según el recuento de plaquetas, y al 85.7% de los individuos con TID según el diagnóstico al momento del alta.

Discusión

En la investigación actual, la aplicación del recuento de plaquetas para considerar la posibilidad de TID permitió identificar un número 7 veces mayor de pacientes con el trastorno, en comparación con el diagnóstico definido al momento del alta. Por ende, añaden los autores, el recuento de plaquetas sería un procedimiento más sensible para identificar a los enfermos con posible TID, respecto de la clasificación por códigos. Este hecho es de gran importancia en los estudios farmacológicos y epidemiológicos. La principal ventaja de la investigación actual tiene que ver con la aplicación de la información de la base de datos UPOD. Sin embargo, dicho registro sólo incluye información de un único hospital. Debido a que pueden existir diferencias en las poblaciones de cada institución y en el proceso de registro de los diagnósticos al momento del alta, la extrapolación de los resultados a otros contextos debe hacerse con mucho cuidado. Cuando se consideró un recuento de plaquetas más bajo para establecer el diagnóstico de TID, la brecha se redujo. Esta situación parece sugerir que es más probable el diagnóstico clínico de trombocitopenia al momento del alta, cuando el trastorno hematológico es más grave. Cualquiera de las dos definiciones, señalan los expertos, es inespecífica y no permite establecer con certeza el motivo de la trombocitopenia. De hecho, en el 96.3% de los enfermos con un recuento de plaquetas por debajo de 100 x 10⁹/l y en el 81.1% de los pacientes con diagnóstico compatible al momento del alta, se encontraron otras causas posibles del trastorno hematológico, cuya identificación es importante para limitar el número de historias clínicas a revisar. Los resultados de la investigación actual no permiten obtener conclusiones definitivas en relación con el mejor método para identificar pacientes con TID; los estudios venideros deberán prestar especial atención a la validación y a la detección de fármacos que realmente pueden inducir TID y al tiempo que transcurre entre la administración de la medicación y el trastorno hematológico. Asimismo, es importante comprobar que la interrupción del tratamiento se asocia con la recuperación del recuento de plaquetas. Posiblemente, la incorporación de la información de laboratorio en las bases de datos sea de gran utilidad para los estudios futuros de epidemiología farmacológica.

Conclusión

El recuento de plaquetas parece ser un método más sensible que la consideración de los códigos de enfermedades al momento del alta, para identificar a los pacientes con posible TID.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Farmacología