Analizan las Interacciones Farmacológicas Observadas en los Pacientes Oncológicos

• AUTOR:Riechelmann R, Saad E
• TITULO ORIGINAL: A Systematic Review on Drug Interactions in Oncology
• CITA: Cancer Investigation 24(7):704-712, Nov 2006

 

Introducción

Las interacciones farmacológicas se observan con frecuencia en la actualidad ya que la cantidad de drogas disponibles y la expectativa de vida de la población general son cada vez mayores. Los factores de riesgo para las interacciones farmacológicas son la edad avanzada, la malnutrición, las enfermedades hepáticas crónicas, el deterioro de la función renal y ciertas características farmacogenéticas de los pacientes. Es posible clasificar a este tipo de interacciones en tres formas: farmacocinéticas, farmacodinámicas y farmacológicas. Las interacciones farmacocinéticas se producen cuando una droga altera la absorción, la distribución, el metabolismo o la excreción de otro fármaco. Tanto la inhibición del sistema enzimático citocromo P450 hepático por drogas como la cimetidina, el fluconazol o el ketoconazol, la claritromicina, el alopurinol y la isoniazida como la inducción de este citocromo por fármacos como los corticoides, los anticonvulsivos, el omeprazol y la rifampicina, pueden modificar el metabolismo de algunos antineoplásicos.

Entre las drogas antineoplásicas que son metabolizadas parcialmente o totalmente por el sistema citocromo P450 están los alquilantes (ciclofosfamida e ifosfamida), los taxanos, los inhibidores de la topoisomerasa (etopósido, topotecán e irinotecán), los inhibidores de la aromatasa, los alcaloides de la vinca y otros fármacos como el imatinib, el gefitib y el erlotinib. Las interacciones farmacodinámicas ocurren cuando dos drogas tienen mecanismos de acción similares y actúan sinérgicamente o antagónicamente, o cuando un fármaco produce una alteración electrolítica que modifica el efecto de otro. Finalmente, las interacciones farmacológicas resultan de una incompatibilidad física o química entre dos drogas.

Los pacientes con cáncer son especialmente susceptibles a presentar interacciones fármacológicas ya que reciben antineoplásicos asociados con otros fármacos necesarios para tratar las comorbilidades y los síndromes relacionados con el tumor, tales como el dolor y la depresión. Entre los factores que podrían explicar las alteraciones farmacocinéticas en los pacientes oncológicos se encuentran las alteraciones en la absorción causadas por una mucositis, los niveles disminuidos de proteínas ligadoras en el plasma y el edema generalizado, las interacciones a nivel del sistema enzimático citocromo P450 y la disfunción hepática y renal.

Se comentan a continuación las interacciones farmacológicas más frecuentes y más importantes en los enfermos bajo tratamientos oncológicos.

Interacciones farmacocinéticas entre drogas no quimioterápicas

Como ya se mencionó, es frecuente que los pacientes con cáncer consuman fármacos no quimioterápicos. Una interacción común es la de la dexametasona con la fenitoína en los enfermos con tumores cerebrales que deben recibir estas drogas para tratar la hipertensión intracraneal y las convulsiones; la dexametasona afecta el metabolismo hepático de la fenitoína y la concentración plasmática del anticonvulsivo puede aumentar hasta llegar a niveles tóxicos.

Otra interacción que debería ser considerada es la de la warfarina (utilizada para el tratamiento de los fenómenos tromboembólicos paraneoplásicos) con ciertos analgésicos y antidepresivos como el paracetamol, a una dosis mayor de 2 gramos por día, el tramadol, la fluoxetina, la amitriptilina y la nortriptilina; estas drogas disminuyen el metabolismo hepático de la warfarina y aumentan el riesgo de presentar hemorragias.

Por otra parte, algunos fármacos como la carbamazepina y el fenobarbital aumentan el metabolismo de la warfarina y pueden disminuir su eficacia.

Interacciones farmacocinéticas entre drogas quimioterápicas y no quimioterápicas

Las principales interacciones farmacocinéticas entre drogas quimioterápicas y no quimioterápicas ocurren entre los antineoplásicos y los anticonvulsivos o la warfarina.

Como ejemplo, las dosis de irinotecán, paclitaxel o cisplatino deben ser modificadas si el paciente recibe anticonvulsivos en forma concomitante; la fenitoína aumenta el metabolismo del irinotecán, mientras que el cisplatino puede interferir con el metabolismo hepático de este anticonvulsivo.

Interacciones farmacocinéticas entre drogas quimioterápicas

Las interacciones entre las distintas drogas antineoplásicas fueron evaluadas en estudios de fase I, de los cuales surgen las recomendaciones relacionadas con la secuencia de la administración de estas drogas. Como ejemplo, cuando el cisplatino se administra antes del paclitaxel se observa una disminución de la depuración de este último del 25% respecto de la administración del cisplatino después del taxano. Otro ejemplo es el irinotecán, cuya dosis máxima tolerada es un 50% menor si se administra después (y no antes) de una infusión continua de 5-fluorouracilo; es importante mencionar que esto no ocurre cuando el 5-fluorouracilo se administra en bolo.

Interacciones farmacodinámicas

La combinación de fármacos con interacción farmacodinámica potencial más frecuentemente prescripta es la del tramadol con los inhibidores de la recaptación de serotonina; esta combinación debe ser evitada ya que existe un aumento del riesgo de producir un síndrome serotoninérgico.

Otro ejemplo de este tipo de interacción es la del trastuzumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra los receptores tipo 2 del factor de crecimiento epidérmico utilizado para tratar ciertos tipos de cáncer de mama, el cual aumenta la cardiotoxicidad causada por las antraciclinas.

La leucovorina, una droga muy utilizada en los pacientes oncológicos, aumenta la actividad antitumoral del 5-fluorouracilo y permite la recuperación del ácido fólico consumido por el metotrexato.

Consecuencias potencialmente mortales de las interacciones farmacológicas

Determinadas interacciones farmacológicas pueden producir neutropenia, hemorragias u otras consecuencias potencialmente mortales.

Los resultados de un estudio realizado con pacientes pediátricos con trasplante de médula ósea tratados con etopósido y anticonvulsivos, revelaron una disminución significativa de la depuración del antineoplásico con la consecuente demora en el aumento del número de leucocitos y plaquetas.

En otro ensayo se demostró que la administración de metronidazol antes del 5-fluorouracilo causa una reducción de la depuración del antineoplásico con la consecuente granulocitopenia. Asimismo, se comunicaron varios casos de hemorragias provocadas por la administración concomitante de warfarina con 5-fluorouracilo, capecitabina, mercaptopurina, ifosfamida y tamoxifeno.

Con respecto al uso simultáneo de antiinflamatorios no esteroides (AINE) y antineoplásicos, en varios estudios se demostró que la administración de AINE y metotrexato produce un deterioro de la función renal que no permite la adecuada excreción de este último.

La posibilidad de que ocurran estas interacciones debe considerarse cuando se decide el tratamiento que va a indicarse a cada uno de los pacientes.

Conclusión

Los autores observaron que sólo en un estudio se comunica la frecuencia de las interacciones farmacológicas en los pacientes oncológicos; en ese ensayo, más del 60% de los enfermos fueron expuestos a, al menos, una interacción farmacológica.

Si bien los datos referidos a las consecuencias clínicas graves de este tipo de interacciones provienen de estudios con muestras pequeñas, deberían evitarse ciertas combinaciones de drogas. Se recomienda considerar que las interacciones entre los fármacos más comúnmente prescriptos a los pacientes oncológicos son frecuentes, y sugieren que los médicos que asisten a estos enfermos trabajen conjuntamente con los farmacólogos.

Finalmente, los investigadores sostienen que los programas electrónicos que detectan las combinaciones de drogas con riesgo de interacciones pueden ser herramientas muy útiles en la práctica médica diaria.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Oncología