Papel de la Erradicación de Helicobacter pylori en la Dispepsia Funcional

• AUTOR : Talley NJ, Janssens J, Bolling-Sternevald E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Eradication of Helicobacter pylori in Functional Dyspepsia: Randomised Double Blind Placebo Controlled Trial with 12 Months’ Follow Up
• CITA: BMJ 318(7187):833-837, Mar 1999

Introducción

La mayoría de los pacientes con dispepsia no presenta úlcera péptica u otra enfermedad; en estos casos, el diagnóstico es de dispepsia funcional. Aproximadamente, el 50% de los pacientes con dispepsia funcional también presenta gastritis por Helicobacter pylori, aunque no resulta claro si éste causa síntomas en ausencia de ulceración péptica.

Los estudios previos al respecto mostraron resultados conflictivos y los métodos empleados en general fueron subóptimos. Además, pocos ensayos han evaluado si la erradicación de H. pylori mejora la dispepsia a largo plazo. Dado que la curación en caso de gastritis puede requerir al menos 12 meses (confirmado por histología), puede ser necesario el seguimiento prolongado para observar la resolución de los síntomas en la dispepsia funcional. Por ello, los autores postularon que H. pylori es causa directa de aproximadamente 20% de los casos de dispepsia funcional. Para evaluar esta hipótesis, realizaron un estudio controlado.

Pacientes y métodos

En total fueron incluidos 278 pacientes consecutivos de 40 centros de Australia, Nueva Zelanda y 9 países europeos. El 11% provenía de la atención primaria y del Reino Unido. Veinte centros incluyeron 6 pacientes o más.

La dispepsia fue definida como dolor o malestar en el abdomen superior. Los pacientes adultos con dispepsia fueron incluidos durante al menos 3 meses, presentaban endoscopia normal y resultado positivo para H. pylori en la prueba de rastreo. No se permitió el empleo de bloqueantes H₂, prostaglandinas o proquinéticos 7 días antes de la inclusión o inhibidores de la bomba de protones, antibióticos o bismuto 30 días previos al ingreso. Fueron excluidos los pacientes con enfermedad ulcerosa péptica o enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Período de preinclusión. Luego de la endoscopia, los pacientes debían completar un diario de puntajes sobre sus síntomas durante un período de preinclusión de 7 días. Sólo fueron aleatorizados aquellos que presentaron síntomas de, al menos, dispepsia moderada durante un mínimo de 3 días.

Período de tratamiento. Los pacientes fueron evaluados mediante una prueba del aliento con urea marcada con carbono 13. Fueron asignados al azar a recibir 20 mg de esomeprazol 2 veces/d más amoxicilina 1 000 mg 2 veces/d más claritromicina 500 mg 2 veces/d o placebo durante 1 semana. Se consideró que los pacientes adhirieron al tratamiento en caso de ingestión de al menos 12 de 14 dosis de la droga o placebo. Ningún paciente abandonó el estudio por falta de adhesión.

Período de seguimiento. Los pacientes fueron seguidos durante 1, 3, 6, 9 y 12 meses luego de la finalización del tratamiento. Los participantes completaron fichas sobre calidad de vida en la visita a los 6 y 12 meses y se realizó una prueba de urea en el aliento y una endoscopia alta a los 3 y 12 meses. En cada visita se administró un antiácido de baja potencia y se registró su consumo. Durante el seguimiento, los pacientes podían recibir tratamiento para síntomas de dispepsia indicados por su médico, pero su empleo debía registrarse.

Criterios principales de valoración. Los pacientes registraron la gravedad de sus síntomas de dispepsia en forma diaria mediante una escala Likert que comprendió 7 grados: ninguno, mínimos, leves, moderados, moderadamente graves, graves y muy graves. En cada estudio endoscópico se obtuvieron muestras de biopsia, 2 del antro y 2 del cuerpo.

Luego del tratamiento, la infección por H. pylori fue evaluada a los 3 y 12 meses. Si alguno de los métodos de referencia (prueba de urea en el aliento o histología) resultaba positivo, se consideró infección por H. pylori.

Criterios de valoración secundarios. La escala de clasificación de síntomas gastrointestinales fue empleada para evaluar los síntomas de dispepsia; en tanto que para validar la calidad de vida se empleó el índice general de bienestar psicológico.

Los pacientes fueron clasificados en subgrupos de acuerdo con sus respuestas en la escala de clasificación de síntomas gastrointestinales. La dispepsia tipo ulcerosa fue definida por la presencia de al menos dolor moderado de estómago y dolor por hambre en la semana previa al seguimiento. La dispepsia tipo dismotilidad fue definida por 2 o más síntomas al menos moderados como distensión o náuseas en la semana previa al seguimiento.

Los pacientes excluidos del análisis por intención de tratar (ITT) fueron aquellos que mostraron resultados negativos para H. pylori en el preingreso o no fueron evaluados respecto de la eficacia del tratamiento luego de la aleatorización.

Se consideró eficacia terapéutica en los pacientes que informaron en sus diarios no más que dispepsia mínima durante cualquiera de los 7 días previos a la visita en el mes 12.

La gastritis crónica se consideró curada cuando las muestras del antro o del cuerpo presentaron un puntaje de inflamación de 0.

Resultados

Un total de 135 pacientes, 52 de sexo masculino, fueron asignados al azar a tratamiento y 143 pacientes, 48 de sexo masculino, a placebo. Tres pacientes (2 del grupo de tratamiento) fueron excluidos de los análisis debido a falta de disponibilidad de datos posteriores a la aleatorización. Ambos grupos estaban bien equilibrados respecto de las características demográficas y clínicas.

Erradicación de H. pylori y curación de la gastritis

En 86% de los pacientes estuvieron disponibles tanto los resultados de la prueba de urea en el aliento como histológicos. A los 12 meses, 85% de los participantes en la rama de tratamiento presentaron curación eficaz de la infección por H. pylori en comparación con 4% de los pacientes del grupo placebo. Sin embargo, 81% del primer grupo presentaron gastritis leve o ausente a los 12 meses en comparación con 13% de aquellos que recibieron placebo. En general, 98% de los pacientes consumieron al menos 12 de 14 dosis en ambos grupos.

Alivio de los síntomas

En el análisis ITT, 24% de los pacientes del grupo de tratamiento y 22% de aquellos en el grupo placebo fueron tratados de manera eficaz (dispepsia mínima o ausente) a los 12 meses. No se observaron diferencias significativas en la eficacia del tratamiento en los pacientes con resultados negativos para H. pylori (29%) y en los que estos valores persistieron positivos (21%). A los 12 meses de seguimiento, no se informaron síntomas de dispepsia en 15% de los pacientes del grupo de tratamiento y en 11% del grupo placebo. Una proporción similar de participantes en cada rama de tratamiento presentó dispepsia mínima o ausente en el seguimiento. El puntaje promedio de síntomas no fue significativamente diferente en cada punto de tiempo.

El consumo promedio de antiácidos en 12 meses no difirió de manera sustancial entre los grupos de tratamiento y placebo. De acuerdo con los registros diarios, 5 pacientes presentaron eficacia terapéutica (1 del grupo de tratamiento y 4 del grupo placebo) pero se consideraron fracasos en el análisis, dado que recibieron una droga diferente del antiácido dentro de las 2 semanas de la visita a los 12 meses.

En el grupo de dispepsia tipo ulcerosa, se informó eficacia terapéutica en 25% de los pacientes en el grupo de tratamiento y en 21% de aquellos del grupo placebo. Las cifras correspondientes para dispepsia tipo dismotilidad fueron 18% y 18%, respectivamente. Las modificaciones en el índice de bienestar general o de la escala de síntomas gastrointestinales no fueron significativas.

Puntajes de gastritis y alivio de los síntomas

No se observó asociación entre la gravedad de los síntomas al inicio y los puntajes de gastritis en las biopsias iniciales. Los pacientes fueron clasificados durante el seguimiento en aquellos con puntaje de gastritis crónica de 0 o 1 (gastritis leve o ausente) y aquellos con puntaje de 2 o 3 (gastritis moderada o grave) en un análisis secundario. En la visita de seguimiento al mes 12, 32% de los pacientes con gastritis leve o ausente presentaron eficacia terapéutica (dispepsia mínima o ausente) en comparación con 17% de aquellos con gastritis moderada o grave. Esta asociación no se explicó por la edad. De los 41 pacientes con gastritis leve o ausente durante el seguimiento, sólo 9 habían recibido placebo, de los cuales 1 mostró resolución completa y 8, gastritis leve.

Discusión

Pocos estudios de gran envergadura han evaluado en forma rigurosa el papel de la erradicación de H. pylori sobre la dispepsia funcional y los resultados son conflictivos.

Los autores no hallaron pruebas convincentes de que la erradicación eficaz de la infección por H. pylori alivie o disminuya los síntomas en pacientes con dispepsia funcional luego de 12 meses. Además, intentaron superar las limitaciones metodológicas de estudios previos.

La respuesta inflamatoria persistente podría promover la aparición de dispepsia. Los autores observaron la asociación entre la curación de la gastritis crónica y el alivio de los síntomas, pero este análisis secundario requiere confirmación. En el presente estudio no se observó asociación entre los subgrupos de dispepsia y la erradicación de H. pylori.

Una estrategia terapéutica popular en pacientes jóvenes con dispepsia no evaluada consiste en la prueba no invasiva para H. pylori y el tratamiento en caso de infección. Aunque discutible, esta estrategia podría presentar varios beneficios. De acuerdo con los resultados del presente estudio, sin embargo, sólo pocos pacientes tratados pueden alcanzar alivio sintomático a largo plazo, dado que la mayoría de aquellos con dispepsia e infección presentan dispepsia funcional más que enfermedad ulcerosa péptica.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología