El Tratamiento Endoscópico del Esófago de Barrett es una Alternativa Posible en Algunos Pacientes

• AUTOR: Parquet R, Sáenz R
• TITULO ORIGINAL: Esófago de Barrett. Actualización del Tratamiento Endoscópico
• CITA: Acta Gastroenterológica Latinoamericana 37(4):250-258, Dic 2007

 

Introducción

El esófago de Barrett (EB), la transformación del epitelio escamoso normal a epitelio intestinal columnar anormal, se produce en el 0.4% a 1.3% de los sujetos adultos. Los pacientes con EB deben recibir tratamiento para el reflujo gastroesofágico y ser vigilados por la posible aparición de displasia de alto grado y de adenocarcinoma de esófago. El riesgo de adenocarcinoma en la displasia de alto grado varía, según las series, entre un 16% a 59%. De acuerdo con los datos de la Mayo Clinic, el porcentaje se acercaría al 32%.

La extirpación del esófago se asocia con mortalidad intraoperatoria sustancial; por este motivo, en pacientes con displasia de alto grado y con carcinoma superficial se han intentado otras alternativas de terapia menos invasivas por vía endoscópica, que se comentan en esta oportunidad.

Terapia fotodinámica

Se asocia con la desaparición del epitelio de Barrett en pacientes con cáncer esofágico superficial. La energía de la luz, en presencia de un fotosensibilizador, destruye el tejido blanco. El fotosensibilizador absorbe la energía lumínica y la transfiere al oxígeno; éste actúa sobre el tejido anormal e induce necrosis. La cantidad de fotosensibilizador en el tejido y la intensidad de la luz en la superficie tisular determinan el efecto de este procedimiento.

Los fotosensibilizadores son derivados porfirínicos. Aunque se distribuyen por todo el cuerpo, los tejidos normales los eliminan en unas horas, mientras que los tejidos neoplásicos los retienen durante días. El ácido aminolevulínico (ALA) es un ejemplo, se activa por energía de 630 a 635 nm de longitud de onda. Durante el tratamiento, los pacientes deben evitar la exposición de la piel al sol. La terapia fotodinámica daña el tejido mediante las lipoproteínas de baja densidad, cuyos receptores permiten la captación de las porfirinas en las células tumorales. La energía fotodinámica se transporta mediante un conductor que se introduce con el equipo de endoscopia.

Las complicaciones asociadas con la terapia fotodinámica incluyen el dolor torácico, la deshidratación, la arritmia auricular, el derrame pleural y la disfagia.

Resultados de la terapia fotodinámica

El grado de displasia disminuye en el 90% de los casos; en el 85% de los pacientes hay regresión de las lesiones endoscópicas del EB y en el 78% se observa regresión endoscópica y de las alteraciones histológicas. El ALA no elimina el EB porque actúa a menos de 2 mm de profundidad y es común que las biopsias posteriores al tratamiento revelen EB residual. Este fenómeno obliga a tomar biopsias profundas en los controles que siguen a la terapia.

En un estudio, la terapia fotodinámica eliminó la displasia de alto grado en el 94% de los pacientes; sin embargo, en el 4.6% apareció cáncer subescamoso y en el 4.9% se constató epitelio metaplásico subescamoso. El 30% de los procedimientos se asoció con estenosis.

Los hallazgos obtenidos en varios centros indican que la terapia fotodinámica en combinación con el uso de inhibidores de la bomba de protones es una alternativa eficaz para destruir la displasia esofágica de alto grado en pacientes con EB, con lo cual se reduce el riesgo de adenocarcinoma esofágico.

Otras terapias de ablación

La electrocoagulación multipolar se asocia con la destrucción del epitelio de Barrett y con la aparición de epitelio pavimentoso normal. Los pacientes deben ser vigilados endoscópicamente con toma de biopsias profundas para detectar displasia o carcinoma subescamoso.

La coagulación con argón plasma utiliza 50 a 60 W de potencia y un flujo de gas argón de 1.4 l/min. Pueden aplicarse varias sesiones según la longitud del segmento a tratar. Aproximadamente el 40% de los pacientes presenta disfagia o dolor torácico. La evolución ha sido, en general, muy buena. Una minoría presenta estenosis que requiere dilatación. En un estudio de seguimiento a largo plazo en 50 sujetos con EB se observó eliminación del epitelio de Barrett en el 90% de los casos. Sin embargo, en el 68% hubo recurrencia al año y el 44% del epitelio escamoso aparentemente normal reveló epitelio glandular de Barrett por debajo.

Riesgo de neoplasia en el epitelio subescamoso

El procedimiento de ablación endoscópica con balón (BARRx), recientemente descrito, aporta radiofrecuencia en forma circunferencial con daño profundo y homogéneo. Los resultados de un estudio multicéntrico destinado a determinar la relación entre la dosis y la respuesta, y la eficacia de esta estrategia, demostraron que este sistema de ablación se asocia con la eliminación completa del EB en el 70% de los casos.

La crioterapia se utiliza en medicina desde 1850; en 1950 se introdujo el nitrógeno líquido. En los estudios en animales se observó necrosis mucosa superficial con curación completa. Un dispositivo nuevo para crioterapia -CrioSpray Ablation (CSA)- induce necrosis celular inmediata, daño isquémico por la vasoconstricción y congelamiento de los capilares. El daño endotelial y el aumento de la permeabilidad inducen agregación plaquetaria y formación de trombos. En un estudio, el 78% de los pacientes presentó reversión histológica completa del EB, sin displasia en el seguimiento de 6 meses. En general, el tratamiento fue bien tolerado y no se registraron complicaciones de importancia. En opinión de los autores, la CSA podría ser una opción útil a las técnicas convencionales de ablación mucosa en pacientes con EB o con displasia o malignidad incipiente. Las principales complicaciones incluyen la estenosis y la perforación. Los hallazgos en conjunto sugieren que las técnicas de ablación pueden ser útiles en pacientes seleccionados; sin embargo, no modifican las alteraciones genéticas. Todavía se requiere mayor investigación para establecer con certeza su papel en el tratamiento de los pacientes con EB.

Resección de la mucosa por vía endoscópica

Es un procedimiento promisorio para el EB local con alto grado de displasia o con cáncer mucoso. Permite obtener biopsias de gran tamaño para el diagnóstico y la determinación del estadio tumoral. En la mayoría de los pacientes con lesiones focales se logra la remisión completa; cuando esta última se confirma histológicamente se considera que la resección de la mucosa por vía endoscópica es curativa. Este procedimiento puede efectuarse con diferentes métodos, entre ellos, la succión simple, la creación de un pseudopólipo o el corte. Sin embargo, todavía no se dispone de información suficiente para ninguno de ellos, por lo cual es difícil comparar la eficacia y la seguridad de cada procedimiento.

Conclusiones

Las terapias endoscópicas representan una alternativa a la extirpación del esófago en pacientes con EB y displasia de alto grado o carcinoma in situ. La terapia fotodinámica es eficaz pero se asocia con efectos colaterales importantes; además, es muy costosa y no está al alcance de todos los centros. La crioterapia y el tratamiento ultrasónico por endoscopia son procedimientos en investigación. En cualquier caso, cabe destacar que puede quedar mucosa de Barrett debajo del neoepitelio, un fenómeno que se asocia con riesgo de cáncer y que obliga a efectuar controles regulares con toma de biopsias profundas de tejido. La resección de la mucosa por vía endoscópica sería más ventajosa en este sentido, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología