Es Factible el Cribado del Cáncer Colorrectal mediante el Análisis de Sangre Oculta en Materia Fecal

• AUTOR:Denis B, Ruetsch M, Perrin P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Short Term Outcomes of the First Round of a Pilot Colorectal Cancer Screening Programme with Guaiac Based Faecal Occult Blood Test
• CITA: Gut 56(11):1579-1584, Nov 2007

 

Introducción

El cáncer colorrectal (CCR) es una enfermedad prevalente con alta mortalidad si se diagnostica en forma tardía. Por este motivo, existe gran interés en la elaboración de métodos de cribado (screening) con el fin de diagnosticar esta enfermedad tempranamente y así reducir su tasa de mortalidad. Diversos estudios clínicos aleatorizados y controlados han constatado la eficacia del cribado del CCR a través del análisis de sangre oculta en la materia fecal basado en guayaco (SOMFg). Según algunos estudios clínicos europeos se registró una reducción de la mortalidad por CCR de entre el 15% y el 18% a través de la detección sistemática cada 2 años con SOMFg. Sin embargo, esos estudios fueron realizados por equipos altamente motivados y no queda claro si se podría aplicar este método a la práctica diaria. Al respecto, en la actualidad se realiza en Francia un estudio clínico piloto que comenzó en 2002 para evaluar la factibilidad y eficacia de un programa de cribado del CCR con SOMFg en forma bienal. El objetivo de los autores fue comunicar los resultados a corto plazo de la primera fase de este estudio que se realizó en el distrito de Haut-Rhin, ubicado en el este de Francia.

Métodos

Se invitó a participar del programa a los residentes de entre 50 y 74 años de Haut-Rhin, que tiene una población de aproximadamente 710 000 habitantes. Los sujetos podían ingresar al programa a través de sus médicos de cabecera (MC) o el correo. Los MC desempeñaron un papel fundamental en este estudio: por una parte, invitaron a pacientes con riesgo medio y administraron dispositivos de SOMFg en forma gratuita; por otro lado, excluyeron del cribado a todo aquel individuo que presentara una enfermedad grave, hubiera realizado un análisis de SOMF o colonoscopia en los 2 o 5 años previos, respectivamente, o tuviera alto riesgo de CCR.

Las muestras de materia fecal fueron recolectadas de la siguiente manera: se tomaron 2 muestras por deposición de una serie de 3 deposiciones consecutivas. La prueba fue considerada positiva con un solo portaobjeto positivo para sangre oculta. A todos los pacientes con pruebas positivas se les indicó consultar a su MC para programar una colonoscopia.

Los casos de cáncer fueron clasificados de acuerdo con las normas de tumour-node-metastasis (TNM) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC).

La prueba de χ² fue utilizada para el análisis estadístico, con un nivel de significación estadística de 0.05.

Resultados

Participación y papel de los MC

Se invitó a 182 981 residentes de Haut-Rhin, de entre 50 y 74 años, a participar del programa de cribado. De éstos, el 10.5% fue excluido, por lo que 163 707 participantes reunieron los requisitos del programa. Se obtuvieron 90 706 resultados de SOMFg, con lo cual la tasa de participación fue del 55.4%. Se registró una tasa de participación significativamente mayor en las mujeres y en los sujetos de entre 55 y 69 años.

Del total de las pruebas de SOMFg, un poco más de tres cuartos las aportaron los MC, mientras que las demás fueron proporcionadas a través de envíos postales, chequeos médicos y médicos laborales.

Resultados de SOMFg, colonoscopia y eficacia diagnóstica

En total, la tasa de positividad del análisis de SOMFg fue del 3.4%, pero resultó mayor en hombres y pacientes mayores. Por otro lado, el 3.2% tuvo que repetirse, ya que los resultados fueron inciertos.

El 87.9% de los participantes con un resultado de SOMFg positivo realizó una colonoscopia confirmatoria. Se observó que los participantes de mayor edad cumplieron en menor medida con la indicación de realizar este estudio. La tasa de complicaciones endoscópicas graves fue del 0.2%.

El valor predictivo positivo global para la detección de neoplasias fue de 42.7% y éste fue mayor en los hombres que en las mujeres, además de aumentar con la edad. Por otro lado, el número de colonoscopias requeridas para detectar una neoplasia avanzada fue de 3.2. De los 2 481 pólipos detectados, el 80.3% fueron adenomas que se clasificaron como de bajo grado (61.0%), de alto grado (36.3%) o como cáncer invasivo (2.7%).

Tasas de detección, números necesarios a cribar y costos

En general, la tasa de detección de cáncer fue 2.3 por cada 1 000 participantes cribados. Se observó una diferencia con respecto al sexo, ya que los hombres presentaron tasas mayores (3.2 por 1 000) que las mujeres (1.4 por 1 000). La tasa de detección de neoplasia fue de 2.8 por 1 000 y reveló diferencias sexuales similares. El número necesario de participantes a cribar para detectar una neoplasia avanzada fue 107; asimismo, se constató que fue necesario cribar más mujeres (191) que varones (71) para detectar una neoplasia avanzada.

En total, se detectaron 207 casos de cáncer a través del cribado. Sólo 185 casos fueron adenocarcinomas que pudieron ser clasificados por los sistemas TNM y AJCC, de los cuales el 71.4% se encontraba en estadio I y II.

El costo de este programa fue de 1 229 millones de euros por año, lo cual representa un costo por participante cribado de 29.3 euros. Los costos por cada neoplasia, neoplasia avanzada y cáncer detectado fue 2 162, 3 645 y 13 466 euros, respectivamente.

Discusión

Los autores afirman que un programa de cribado para la detección de CCR basado en la prueba de SOMFg y que involucra los MC es factible en Francia a un costo razonable. Agregan que las tasas de participación y el rendimiento diagnóstico observados en las pruebas clínicas controladas se correlacionan con aquellas de este estudio y, por lo tanto, serían reproducibles en la práctica diaria. Los MC cumplieron un papel fundamental en este programa de cribado, dado que evaluaron el riesgo de CCR y las morbilidades asociadas de los participantes, además de aportar tres cuartos de los pacientes cribados en el programa. Otros estudios mostraron que la colaboración de los MC es necesaria para lograr una elevada tasa de participación.

Los resultados a corto plazo fueron muy similares a aquellos de los estudios clínicos controlados, a excepción de las tasas de positividad y detección de cáncer, que resultaron mayores. Es probable que la mayor tasa de positividad se haya debido a la alta incidencia de CCR y no a falsos positivos, dado que el valor predictivo positivo para detectar una neoplasia fue similar al de los estudios clínicos. Esto está sustentado por el hecho de que la incidencia de CCR en la región del Haut-Rhin es una de las más altas de toda Europa.

Por otro lado, se observó que el 71.4% de los adenocarcinomas cribados fueron detectados en los estadios I y II del AJCC. Esta cifra es similar a la verificada en los estudios clínicos y significativamente mayor que aquellos que no fueron cribados (46% a 52%). Se considera prematuro determinar el impacto del programa de cribado sobre la incidencia y mortalidad del CCR. Sin embargo, se esperan reducciones equivalentes a las observadas en los estudios clínicos controlados, ya que los resultados a corto plazo son similares.

Otro hallazgo fundamental señaló que el número de colonoscopias necesarias para detectar una neoplasia avanzada fue de 3.2. Esto confirma que una prueba de SOMFg positiva constituye una indicación de colonoscopia y, además, que es una de las pruebas de cribado más eficaces. Por ejemplo, señalan los investigadores, en el cribado de CCR mediante la endoscopia del colon o de sigmoides son necesarias 17 o cerca de 5 procedimientos, respectivamente, para detectar una neoplasia avanzada. Por otro lado, el número de colonoscopias normales necesarias por cada neoplasia avanzada detectada es 1.8. Los autores argumentan que esta proporción es el mejor indicador de la relación riesgo-beneficio de un programa de cribado para CCR, ya que refleja su rendimiento y sus costos (es decir, sus potenciales efectos adversos y utilización de recursos).

Con respecto al sexo, se observó que el número necesario de participantes femeninas cribadas para detectar una neoplasia avanzada fue 2.7 veces mayor que el número de hombres de la misma edad. Aunque algunos autores aconsejan acotar las estrategias de detección sistemática de acuerdo con el sexo, los investigadores del presente estudio no recomiendan estas prácticas con el cribado por la SOMFg.

La tasa de complicaciones graves fue del 0.2%, que se ubica cerca del margen inferior del intervalo informado por estudios previos. Debido a que no se realizó una búsqueda sistemática de las complicaciones, los autores sospechan que la tasa de complicaciones fue subestimada.

Los costos fueron altos en comparación con aquellos informados por estudios previos. Se estimó que el costo para cada caso de cáncer detectado fue de 13 466 euros, comparado con 8 408 y 11 831 euros (valores ajustados por inflación 2 006 euros) en dos programas de cribado previos. Sin embargo, el costo del programa de cribado de CCR con SOMFg fue menor que el programa de cribado del cáncer de mama.

Conclusiones

Los autores afirman que aunque el análisis de SOMFg no es perfecto constituye, por el momento, la mejor herramienta para la aplicación inmediata de un programa de cribado en forma extendida. La SOMFg en combinación con la colonoscopia resultó ser un método de cribado eficaz con un costo y una tasa de complicaciones que hacen viable su implementación a gran escala. Además, aunque los resultados acerca de sus beneficios todavía no están disponibles, es razonable esperar una reducción en la incidencia y mortalidad del CCR similar a la observada en los estudios clínicos. Por lo tanto, concluyen que con la colaboración de los MC en el programa de cribado de CCR a través del análisis de SOMFg es factible lograr una tasa de participación y eficacia similares a las constatadas en los estudios clínicos en la práctica diaria.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología