Revisión Bibliográfica acerca de la Estrategia Terapéutica de Tratamiento de las Hemorroides

• AUTOR:Acheson AG, Scholefield JH
• TITULO ORIGINAL:Management of Haemorrhoids
• CITA: BMJ 336(7640):380-383, Feb 2008

 

Introducción

Las hemorroides constituyen un trastorno clínico cuya incidencia es difícil de establecer ya que los sujetos afectados no siempre realizan la consulta clínica o al proctólogo por razones personales, culturales o socioeconómicas. La prevalencia encontrada en estudios epidemiológicos va desde un 4.4% entre los adultos de los EE.UU. hasta más de un 30% en Londres. Se definen como dilataciones de las venas hemorroidales del canal anal y representan una parte importante del trabajo de los cirujanos especialistas en proctología. Dado que la estrategia terapéutica de esta afección continúa evolucionando, este artículo ofrece una actualización acerca de los tratamientos tradicionales y de los más innovadores, basada en una revisión bibliográfica.

Fuentes y criterios de selección

Se incluyeron estudios controlados y aleatorizados y metanálisis seleccionados de las bases de datos de Medline y de la Cochrane Library bajo el título «hemorroides».

Etiología y patogenia

El canal anal contiene 3 almohadillas fibrovasculares sostenidas por una matriz de tejido conectivo que está involucrada en el cierre hermético del esfínter anal. Este tejido de sostén se debilita o fractura con el envejecimiento y esto, sumado a la constipación reiterada y a los esfuerzos, provoca el descenso de las almohadillas vasculares y su prolapso. En ellas, el retorno venoso se ve comprometido, lo que lleva a su progresiva dilatación. Ciertas condiciones como los esfuerzos y el embarazo, que aumentan la presión intraabdominal, y las dietas reducidas en fibras exacerban el cuadro. El sangrado de las hemorroides se produce como consecuencia del trauma o la inflamación local de la mucosa, que daña los vasos sanguíneos subyacentes.

Clasificación

La clasificación puede realizarse de acuerdo con su relación con la línea pectínea (que establece la transición entre el epitelio columnar por encima y el escamoso por debajo) o de acuerdo con el grado de prolapso (que son 4 en total).

Las hemorroides que se generan por encima de la línea pectínea se denominan internas; las externas son las que aparecen por debajo de esta línea.

En cuanto a la clasificación por grados de prolapso (clasificación de Goligher), es útil para definir el tratamiento que se debe emplear o para evaluar su eficacia, pero no se correlaciona con la gravedad de los síntomas.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

La forma de presentación clínica más habitual es el sangrado; también pueden presentarse con prurito, inflamación, prolapso e incontinencia. El dolor anal se asocia con trombosis o fluxión hemorroidal.

La evaluación comienza con la inspección del periné y la región anal y luego se realiza la anoscopia, para diferenciar las hemorroides de otras etiologías de proctorragia como fisuras, fístulas, tumores, pólipos, verrugas anales o prolapso rectal. Las hemorroides externas grandes se aprecian con la inspección, pero la anoscopia permite que se visualicen con más facilidad en sus posiciones lateral izquierda, anterior derecha y posterior derecha.

Si el paciente que presenta sangrado anal de probable origen hemorroidal es mayor de 40 años, se debe efectuar una evaluación más extensa con sigmoidoscopia flexible, fibrocolonoscopia, colon por enema o colonoscospia virtual, para descartar la presencia de un cáncer de colon. Los estudios fisiológicos anorrectales y la ecografía intraanal se realizan en el caso de incontinencia fecal para evaluar la posibilidad de tratamiento quirúrgico, ya que la cirugía puede producir incontinencia. Estos estudios, por lo tanto, suelen ser de utilidad para el cirujano, a fin de decidir el tratamiento más adecuado.

Tratamientos

Tratamiento tradicional

Se ha informado que los suplementos de fibras mejoran moderadamente los síntomas generales y el sangrado; éstos deben ser utilizados en los estadios iniciales.

Otras medidas que pueden contribuir a la prevención y el tratamiento de las hemorroides son mejorar la higiene anal, tomar baños de asiento, aumentar la ingesta de líquidos, aliviar la constipación y evitar los esfuerzos para la defecación. Aunque no se cuenta con estudios controlados aleatorizados que lo avalen, se encuentran disponibles preparaciones tópicas de venta libre con anestésicos, corticoides, astringentes y antisépticos que pueden aliviar los síntomas de prurito y malestar. No deben usarse por períodos prolongados, sobre todo en el caso de contener corticoides, por el riesgo de ulceración o daño permanente de la piel de la región perianal. También se utilizan los flavonoides (venotónicos). Este es un tratamiento popular en Europa continental y el Lejano Oriente. Su mecanismo de acción se relacionaría con la reducción del tono vascular y de la permeabilidad excesiva de la pared venosa, además de un probable efecto antiinflamatorio. Un metanálisis reciente concluyó que dadas las limitaciones de la calidad metodológica y el sesgo de publicación, queda en duda el beneficio de estos agentes.

Tratamientos ambulatorios

Existen intervenciones ambulatorias muy conocidas y de larga data para el tratamiento de las hemorroides de primero, segundo y tercer grados. Estos procedimientos generan pérdida de tejido y úlceras o ayudan, al generar fibrosis, a fijar otra vez la mucosa del tejido prolapsado al músculo subyacente.

Ligadura con bandas elásticas. Los autores informan que la mayoría de los estudios y un metanálisis de 1995 sugieren que éste es el método ambulatorio más eficaz: hasta el 80% de los pacientes manifiestan satisfacción con los resultados a corto plazo. Esta técnica fue descrita por primera vez en 1963. Los estudios prospectivos realizados posteriormente indicaron que no hay aumento del dolor ni otras complicaciones con la colocación de bandas múltiples en una sola vez, aunque la mayoría de los cirujanos no colocan más de 3 bandas por sesión. Las bandas elásticas deben colocarse por encima de la línea pectínea para minimizar el dolor; la inyección de un anestésico local en la hemorroide ligada no parece reducir la incomodidad anal.

Esta técnica está contraindicada en los pacientes anticoagulados. Sus posibles complicaciones son el dolor y la hemorragia (esta última puede presentarse entre 5 y 10 días después). Algunas de las complicaciones poco frecuentes son la retención urinaria, los abscesos hepáticos y la sepsis a punto de partida perineal.

Inyección de sustancias esclerosantes. Una alternativa a la ligadura, en el caso de hemorroides de primero y segundo grado, es la inyección submucosa de fenol al 5%. No es eficaz en hemorroides prolapsadas grandes o con un importante componente externo. Se utiliza con menor frecuencia por su alta tasa de fracasos. Su eficacia es similar a la del tratamiento conservador con suplementos de fibras. Las complicaciones son raras e incluyen infecciones locales, prostatitis, pileflebitis y disfunción eréctil.

Otras técnicas. Para hemorroides de primero y segundo grado puede utilizarse la coagulación infrarroja; se usa poco y se considera menos eficaz que la ligadura. Existen pocas pruebas para respaldar el uso de la criocirugía, la diatermia bipolar y la electroterapia.

Cirugía. Se utiliza sólo en una pequeña proporción de pacientes en el caso de hemorroides grandes que no respondieron al tratamiento ambulatorio. La técnica abierta consiste en disecar la almohadilla hemorroidal del esfínter anal usando electrocauterización, cirugía láser, bisturí armónico (un instrumento para el corte y la coagulación por ultrasonido) o tijeras. Se controla el pedículo vascular y se dejan los defectos de la mucosa abiertos para que cicatricen por segunda intención. Esta técnica es muy popular en el Reino Unido. La técnica cerrada se utiliza más en los EE.UU. La diferencia con la anterior consiste en que los bordes mucosos y la piel se cierran con sutura continua, lo que promueve una cicatrización más rápida. Ambas son seguras y eficaces.

La hemorroidectomía quirúrgica es un procedimiento doloroso, por lo que es importante indicar un buen plan analgésico perioperatorio. Los laxantes ayudan a disminuir el dolor con la primera defecación. La profilaxis con metronidazol oral, el diltiazem tópico y la inyección local de toxina botulínica tienen un efecto mínimo sobre el dolor posoperatorio. Las complicaciones incluyen hemorragia secundaria (7 a 10 días después de la cirugía), retención urinaria, infección, incontinencia fecal por lesión del esfínter anal y estenosis anal, generalmente por puentes mucosos inadecuados.

La ligadura de la arteria hemorroidal guiada por Doppler se describió por primera vez en 1995; se realiza con un proctoscopio con un Doppler incorporado para localizar las arterias nutricias, que se ligan con doble sutura. Se considera que al interrumpir el flujo de entrada, disminuye el tamaño de las hemorroides. Es una técnica relativamente indolora que demostró lograr una satisfacción con los resultados a corto plazo en hasta el 60% de los pacientes. Se necesitan más estudios controlados, pero ésta es una alternativa menos cruenta que la hemorroidectomía quirúrgica y se ha vuelto muy popular en Europa en los últimos 5 años.

La hemorroidopexia con sutura mecánica se desarrolló en la década del 90. Se realiza con engrapadora circular transanal, con la que se reseca una porción circunferencial de mucosa 2 a 3 cm por arriba de la línea pectínea. Además de elevar la mucosa prolapsada, se interrumpe el aporte de la arteria nutricia, de manera similar al ligado de la arteria hemorroidal por Doppler. Esta técnica fue comparada con la hemorroidectomía quirúrgica en más de 25 estudios controlados (aunque muchos de ellos con pocos pacientes). Los autores de esta revisión señalan que en un metanálisis reciente se demostró que era segura y menos dolorosa, con un período de internación más corto y una recuperación más rápida. Sin embargo, los estudios de seguimiento a largo plazo sugieren una tasa de recurrencia mayor que con la técnica convencional. Se observó dolor posoperatorio importante y tenesmo en un estudio preliminar, pero no así en otros posteriores. Otras complicaciones posibles incluyen sangrado, retención urinaria, incontinencia fecal, perforación rectal, fístulas rectovaginales, dehiscencia de la anastomosis, estenosis anal y sepsis pelviana grave. La hemorroidopexia con sutura mecánica puede realizarse en pacientes con hemorroides de segundo, tercero grado y aun cuarto grado que no respondieron al tratamiento ambulatorio. El procedimiento es menos doloroso, pero se debe informar al paciente acerca del riesgo de recurrencia y de las posibles complicaciones.

Trombosis hemorroidal aguda

Los investigadores advierten, para concluir, que ésta es una complicación muy dolorosa, pero que puede tratarse en forma ambulatoria y resolverse en un plazo de aproximadamente de 10 a 14 días con el uso de compresas heladas, laxantes y analgesia. Los antagonistas cálcicos en forma tópica pueden ayudar a reducir el dolor. Puede requerir cirugía de urgencia en casos graves para extirpar las hemorroides agrandadas o el tejido necrótico; esto resuelve los síntomas más rápidamente, pero conlleva gran morbilidad.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología