La Video Cápsula No Reemplaza a la Endoscopía Digestiva Alta

• AUTOR:de Franchis R, Eisen G, Eliakim R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Esophageal Capsule Endoscopy for Screening and Surveillance of Esophageal Varices in Patients with Portal Hypertension
• CITA: Hepatology 47(5):1595-1603, May 2008

 

Introducción

La detección sistemática y el seguimiento de las várices esofágicas son importantes en los pacientes con hipertensión portal debido a que ocasionan complicaciones frecuentes y graves que se asocian con elevada morbimortalidad. Los autores citan que el riesgo de hemorragia en una población de pacientes con cirrosis y con várices esofágicas es de casi el 25%. Esta complicación resulta en una tasa de mortalidad de entre el 10% y el 20% dentro de las 6 semanas del evento hemorrágico. La profilaxis con antagonistas beta adrenérgicos no selectivos y con ligadura endoscópica reduce el riesgo relativo de hemorragia aproximadamente en un 50%, en pacientes con várices medianas a grandes. Por este motivo, las normas para el tratamiento de la hipertensión portal recomiendan que todos los pacientes realicen una fibroendoscopia digestiva alta (FEDA) al momento del diagnóstico de cirrosis. Aquellos con várices medianas a grandes deben recibir tratamiento profiláctico, mientras que los demás enfermos deben ser controlados y evaluados con estudios endoscópicos. Esto resulta en un número elevado de indicaciones de FEDA que incrementa los costos para los sistemas de salud y expone a los pacientes a un procedimiento invasivo y molesto en forma repetida, con la consecuente pérdida de la productividad laboral. Estos factores pueden reducir el cumplimiento, por parte de los pacientes, de las normas terapéuticas y por lo tanto ocasionar una pérdida de su efectividad. Por este motivo, hay un interés creciente en elaborar métodos no invasivos y mejor tolerados con el fin de evitar la FEDA en pacientes con un bajo riesgo de tener várices esofágicas. En este contexto, se ha diseñado el sistema de video cápsula endoscópica esofágica que ofrece un método alternativo para visualizar el esófago. Tiene varias ventajas respecto de la FEDA: es mínimamente invasivo, no requiere la administración de sedantes y es mejor tolerado.

El objetivo primario de los autores fue evaluar la precisión del sistema de video cápsula endoscópica en comparación con la FEDA para diagnosticar várices esofágicas. Los objetivos secundarios incluyeron la evaluación de: 1) la capacidad de estadificar las várices esofágicas; 2) la capacidad de diferenciar las várices que requieren tratamiento de las que no lo necesitan; 3) la percepción previa, y 4) la satisfacción (complacencia) de los pacientes con el procedimiento de la video cápsula respecto de la FEDA.

Pacientes y Métodos

El estudio fue prospectivo y multicéntrico. Los criterios de inclusión fueron: edad  18 años, y signos o síntomas de hipertensión portal con indicación de evaluación endoscópica en los pacientes sin diagnóstico previo de várices esofágicas o con indicación de seguimiento endoscópico en aquellos con diagnóstico de éstas. Se excluyeron a los individuos con disfagia, divertículo de Zenker, tratamiento endoscópico previo, obstrucción intestinal, marcapasos u otros implantes eléctricos, embarazadas, con resonancia magnética programada dentro de los 7 días posteriores a la ingesta de la cápsula, con cirugía abdominal del tracto gastrointestinal (excepto apendicectomía o colecistectomía no complicada), con condiciones de peligro de vida o que participaran en otro estudio clínico.

Procedimientos

La video cápsula endoscópica fue deglutida luego de 5 horas de ayuno. El procedimiento duró 20 minutos; durante 2 minutos los pacientes permanecieron sentados y luego fueron acostados a 30º y a 60º por 2 y por 1 minutos, respectivamente. Durante los siguientes 15 minutos los participantes se podían movilizar libremente pero sin comer ni beber. Los videos fueron evaluados por gastroenterólogos entrenados con este método de diagnóstico. Se determinó la presencia y el estadio de las várices esofágicas y la existencia de gastropatía hipertensiva portal. La FEDA se realizó bajo sedación, dentro de las 48 horas de la evaluación por video cápsula cuyos resultados eran desconocidos por el endoscopista. Se efectuaron al menos 4 fotografías: a nivel del cuerpo esofágico, del pinzamiento diafragmático, de la unión de la transición entre la mucosa esofágica y la gástrica y de los pliegues gástricos proximales. Se evaluaron el estómago y el duodeno y se registró la presencia de gastropatía hipertensiva portal y de várices gástricas. Las várices esofágicas fueron estadificadas al insuflar el esófago distal.

Mediciones

Las várices esofágicas evaluadas por FEDA fueron estadificadas según las normas del Italian Liver Cirrhosis Project, de acuerdo a la proporción del radio esofágico que ocupan durante la máxima insuflación. Las várices se dividieron en 4 estadios: F0 = sin várices; F1 = < 33% del radio; F2 = 33% al 66% del radio y F3 = > 66% del radio.

Por otra parte, las várices esofágicas evaluadas por la video cápsula fueron estadificadas según la proporción de la circunferencia del marco fotográfico que ocupaban: < 25% de la circunferencia fueron consideradas várices pequeñas, > 25% de la circunferencia significaron várices grandes. Consecuentemente, se hizo una división en 3 grados: C0 = sin várices; C1 = várices pequeñas y C2 = várices grandes.

Para evaluar su complacencia, los participantes completaron, antes y después de las intervenciones, cuestionarios respecto de cómo percibieron tanto la video cápsula como la FEDA.

Este estudio fue diseñado para evaluar si la video cápsula es equivalente a la FEDA, considerada como el método de referencia para el diagnóstico de estos pacientes. Los autores decidieron que para ser considerados equivalentes, desde el punto de vista estadístico, la diferencia entre ambas técnicas tendría que ser menor o igual al 10%.

Resultados

De los 290 pacientes que iniciaron el estudio, 288 lo completaron. El rango de edad de los participantes fue de entre 21 y 81 años, con un promedio de 56 años.

Evaluación de la eficacia y la complacencia de las intervenciones

Respecto del diagnóstico de várices esofágicas, la FEDA identificó un total de 180 casos mientras que la video cápsula registró 152 casos (diferencia del 15.6% a favor de la FEDA; 95% Intervalo de Confianza [IC] 11.4 a 19.8). Las dos técnicas fueron concordantes en el 86% de los casos ( = 0.73), lo que significa una correlación considerable entre ambas. Además, la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo de la video cápsula fueron del 84%, 88%, 92% y 77%, respectivamente. Cabe destacar que el rendimiento de la video cápsula fue mayor en los centros donde participaron más pacientes.

También se constató una correlación significativa entre las dos técnicas respecto de la estadificación de las várices esofágicas. Hubo concordancia entre la FEDA y la video cápsula en el 79% de los casos ( = 0.68). Además, de los 28 (9.7%) casos que no fueron detectados por la video cápsula, 24 (8.3%) fueron pequeñas (F1) y 4 (1.4%) fueron de medianas a grandes (F2). Por último, de los 13 casos (4.5%) no detectados por la FEDA y que fueron diagnosticados por la video cápsula, 11 fueron pequeñas y 2 fueron medianas a grandes.

Asimismo, hubo acuerdo entre ambos métodos de diagnóstico en el 91% de los casos en relación con las várices que requerían tratamiento y con aquellas que requerían sólo seguimiento ( = 0.77). Sin embargo, 17 casos (21.5%) diagnosticados como várices medianas a grandes según la FEDA, no fueron diagnosticados (4 casos [1.4%]) o identificadas como pequeñas (13 casos [4.5%]) por la video cápsula.

Por otro lado, la FEDA identificó 161 casos de gastropatía hipertensiva portal, mientras que la video cápsula detectó 119 pacientes con esta complicación. Las técnicas fueron concordantes en el 78% de los casos ( = 0.56), lo cual significa una correlación moderada entre ambas. Además, la sensibilidad y la especificidad de la video cápsula para diagnosticar la gastropatía hipertensiva portal fueron del 74% y del 83%, respectivamente.

Esta técnica fue considerada como más placentera respecto de la FEDA de acuerdo a la percepción de los pacientes, tanto antes como después del procedimiento.

Discusión

Este estudio fue diseñado para determinar si la endoscopia por video cápsula podría reemplazar a la FEDA tradicional como herramienta de detección sistemática y de seguimiento, de várices esofágicas en pacientes con cirrosis. El diseño multicéntrico y el tamaño de la muestra evaluada permitieron determinar con precisión la capacidad diagnóstica de la video cápsula endoscópica.

Los autores afirman que la endoscopia por este medio no logró identificar várices esofágicas en forma estadísticamente equivalente a la FEDA, ya que la diferencia con esta última técnica fue mayor o igual al 10%. Sin embargo, la diferencia fue del 15.5% y de los 28 casos no diagnosticados por la video cápsula, sólo 4 (2.2%) tenían várices de gran tamaño. Más aún, agregan los autores, en general la video cápsula mostró una correlación considerable con la FEDA para diagnosticar las várices esofágicas, para estadificarlas y para diferenciar aquellas que requieren tratamiento de aquellas que no, con resultados concordantes en el 86%, 79% y 91% de los casos, respectivamente. Sin embargo, los autores argumentan que respecto de su capacidad de diferenciar várices grandes al utilizar el 25% del marco fotográfico de la video cápsula como nivel de corte, el 21.5% de los pacientes con estas várices no fueron diagnosticados. Por lo tanto, con los niveles de corte antes mencionados la video cápsula no estaría indicada para determinar la necesidad del tratamiento preventivo de las complicaciones.

Asimismo, la video cápsula presenta una sensibilidad moderada para la detección de la gastropatía hipertensiva portal y no está indicada para el diagnóstico de las várices gástricas.

Por otro lado, esta técnica fue considerada como más placentera que la FEDA lo cual podría resultar en un mayor cumplimiento con los esquemas de detección sistemática y de efectividad terapéutica.

Sobre la base de estos resultados, los investigadores recomiendan utilizar a la FEDA como método de detección sistemática de várices esofágicas grandes en pacientes con cirrosis, debido a que la video cápsula endoscópica no logró resultados estadísticamente equivalentes. Sin embargo, la video cápsula puede ser utilizada en pacientes donde está contraindicada la FEDA o en quienes no desean realizar este procedimiento.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología