El Uso Crónico de Inhibidores de la Bomba de Protones Aumenta el Riesgo de Fracturas Relacionadas con Osteoporosis

• AUTOR:Targownik L, Lix L, Leslie W y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Use of Proton Pump Inhibitors and Risk of Osteoporosis-related Fractures
• CITA: Canadian Medical Association Journal 179(4):319-326, Ago 2008

 

Introducción

La osteoporosis, que afecta aproximadamente al 15% de las mujeres y el 7% de los hombres mayores de 50 años, es una de las enfermedades más frecuentes a nivel mundial y se asocia con riesgo de presentar fracturas de cadera, vértebras y muñecas. Las fracturas relacionadas con la osteoporosis (FRO) tienen alta morbimortalidad, de alrededor del 20%. Los factores de riesgo de osteoporosis y de fracturas asociadas incluyen el sexo femenino, la raza blanca, el bajo índice de masa corporal, el sedentarismo, ciertos fármacos (como los inhibidores de la recaptación de serotonina y los corticosteroides) y cualquier otra enfermedad que aumente el riesgo de sufrir caídas y lesiones traumáticas.

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) afectarían el metabolismo mineral óseo mediante la reducción de la absorción de calcio debido a la disminución de la secreción ácida gástrica, ya que el pH sería un factor determinante en la absorción de este mineral. Los estudios recientes sugieren que el tratamiento con IBP por un período mayor de un año determina mayor riesgo de sufrir fracturas de cadera y otras FRO.

En este estudio, los autores proponen un análisis de los efectos del tratamiento prolongado con IBP en relación con la incidencia de FRO, mediante una base de datos ya existente.

Métodos

Mediante el uso de una base de datos perteneciente a una región de Canadá, con una población de 1.8 millones de habitantes, que registra aspectos relacionados con la atención de la salud, se realizó un estudio retrospectivo en grupos seleccionados. Este registro incluyó datos demográficos, fecha y tipo de atención recibida en forma ambulatoria y durante las internaciones, y el suministro de todos los fármacos indicados. Los autores consideran que este método es válido, ya que la utilidad de esta base de datos ha sido comprobada previamente mediante el estudio de la prevalencia de FRO y la determinación de sus factores de riesgo.

Se incluyeron pacientes mayores de 50 años que habían consultado en forma ambulatoria o que habían sido internados por fracturas de muñecas, vértebras o caderas, entre abril de 1996 y marzo de 2004. Fueron excluidos los individuos con tratamientos previos para la osteoporosis, ya que esto significaría enfermedad subyacente y mayor riesgo basal; pacientes internados en instituciones de cuidados crónicos, dado que no cuentan con un registro adecuado de la medicación suministrada, y aquellos sin residencia estable en el lugar geográfico durante el período estudiado. También fueron incluidos 3 controles por cada caso incluido, sin antecedentes de fracturas ni exposición previa a los IBP o a los antagonistas de los receptores de tipo 2 de la histamina, que fueron agrupados según la edad, el sexo, las características étnicas y el grado de comorbilidades evaluados por el método de diagnósticos agregados de John Hopkins.

Se consideró que un paciente estuvo expuesto a un IBP cuando el índice resultante de la relación entre la cantidad de dosis suministradas y el intervalo de días entre estos suministros fue mayor de 0.7 dosis estándar por día. Luego, los participantes fueron agrupados según el grado de exposición a los IBP, clasificado como continuo (tiempo de exposición mayor del 70% del período previo a la fractura), discontinuo (cuando la exposición se produjo en menos del 70% de ese período), exposición a un antagonista de los receptores H2 de la histamina (> a una prescripción de este tipo) o sin exposición (pacientes que no recibieron IBP o antagonistas de los receptores H2 de la histamina), ya que los autores propusieron que el riesgo de fracturas aumentaría en forma proporcional a la duración de la exposición a los IBP.

Se descartó el uso de fármacos que pudieran influir en el metabolismo óseo o generar mayor riesgo de caídas, que podrían significar potenciales factores de confusión, como antiandrógenos, antiestrógenos, bisfosfonatos, vasodilatadores antianginosos, antihipertensivos, benzodiazepinas, barbitúricos, antipsicóticos, antiepilépticos o antiinflamatorios no esteroides.

No se pudo determinar el uso de calcio y vitamina D, dado que esta base de datos no registra el uso de estos suplementos. También se estrableció el nivel socioeconómico mediante la zona de residencia y el nivel de ingresos, así como la presencia de comorbilidades, como epilepsia, diabetes, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, artritis reumatoidea, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, trasplante de órganos sólidos, abuso de sustancias ilegales, depresión, esquizofrenia, demencia o cuidados domiciliarios.

El parámetro principal de evaluación fue la incidencia de FRO en relación con el tiempo de exposición a los IBP; también se evaluó la asociación entre la incidencia de fractura de cadera sola y de fractura de cadera asociada con fracturas vertebrales en relación con la exposición continua a los IBP.

Resultados

Se incluyeron 15 792 casos que fueron comparados con un grupo control de 47 289 participantes. Se observaron diferencias significativas en los antecedentes clínicos y el uso de drogas entre ambos grupos, con mayor incidencia de demencia, abuso de sustancias ilegales y una diferencia absoluta mayor del 2% sólo con relación con el uso de antiepilépticos, benzodiazepinas, antidepresivos y antiinflamatorios no esteroides en el grupo de estudio.

La asociación entre FRO y el uso de IBP fue significativa recién después de un período de tratamiento mayor de 7 años, mientras que la correlación de este tipo de tratamiento con el riesgo de fracturas de cadera se observó sólo en terapias con una duración mayor de 5 años, con incremento del riesgo proporcional al tiempo de exposición.

Interpretación

Los autores manifiestan que, en comparación con el grupo control, la exposición continua a IBP se asoció de manera significativa con riesgo de FRO cuando su duración fue mayor de 7 años, y con el riesgo de fracturas de cadera sola cuando el tratamiento con IBP se prolongó por más de 5 años. Estos hallazgos coinciden con otros trabajos que demostraron la prevalencia del tratamiento con IBP por un período mayor de un año en pacientes con fracturas de cadera, aunque en ese estudio esta asociación se verificó recién después de tratamientos con una duración mayor de 5 años. Según los investigadores, esto se debería a que la mineralización ósea es un proceso gradual y prolongado, por lo que los efectos de la medicación tendrían expresión clínica luego de años, y a que los trabajos mencionados no indican en forma precisa la duración del tratamiento, ya que sólo consideran que su duración sea mayor de un año.

Aunque todavía se desconoce el mecanismo por el cual la exposición prolongada a los IBP aumenta el riesgo de FRO, los expertos sugieren que el efecto inhibitorio sobre la secreción ácida gástrica aceleraría la tasa de pérdida mineral ósea, dado que la capacidad de absorción de calcio a nivel del intestino delgado dependería de su solubilidad determinada por el nivel de pH. Además, los IBP parecen disminuir la resorción ósea y la excreción renal de calcio. La pérdida mineral ósea se correlaciona más con la incidencia de fracturas de cadera, lo que explicaría por qué el efecto de los IBP es más temprano en relación con la incidencia de fracturas a este nivel en comparación con la incidencia de todas las FRO.

Según los autores, los IBP producen incrementos leves en el riesgo relativo de FRO, de magnitud similar a otros factores de riesgo ya reconocidos, como el tabaquismo, el alcoholismo o el bajo índice de masa corporal. Sin embargo, este efecto es suficiente para contribuir al riesgo absoluto de FRO, con alta morbilidad e importante mortalidad, con altos costos tanto para el individuo como para la sociedad.

Es relevante la influencia de la duración del tratamiento con IBP en su asociación con las FRO, señalan los investigadores, dado que este tratamiento habitualmente es suministrado por períodos prolongados e indefinidos, muchas veces sin una indicación formal para su uso o con la posibilidad de métodos terapéuticos alternativos. Además, manifiestan que los IBP se han asociado con aumento del riesgo de infecciones entéricas y de neumonía; por ello, consideran apropiada la utilización de estos fármacos sólo en los casos en los que sea estrictamente necesario, y en pacientes en los que su uso prolongado sea inevitable debido al alto riesgo de sangrado, de síntomas recalcitrantes o complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Así, recomiendan implementar estrategias terapéuticas para evitar los efectos de la exposición prolongada a los IBP, como la administración de calcio, bifosfonatos o análogos de los estrógenos.

Las limitaciones de este estudio, señalan, fueron la falta de consideración de los parámetros antropométricos, la carencia de información acerca del consumo de suplementos de calcio y vitamina D y de registros sobre la prevalencia de tabaquismo y alcoholismo, que habrían aportado factores de confusión. Tampoco se evaluó la pérdida mineral ósea y su relación con el riesgo de FRO con el uso de IBP. Por último, no se tuvo en cuenta que ciertas fracturas, como las vertebrales, muchas veces no son diagnosticadas.

Como conclusión, manifiestan que se demostró una asociación entre el uso prolongado de IBP con las FRO en tratamientos de más de 7 años de duración, y también con fracturas de cadera en exposiciones continuas a IBP mayores de 5 años. Además, no se observó un aumento significativo del riesgo en los casos en los que estos fármacos fueron utilizados por plazos menores de los citados. Aún resta investigar la relación entre la inhibición de la producción ácida gástrica y las variaciones en la densidad mineral ósea y la absorción de calcio, y el uso de medicación osteoprotectora en casos en los que necesariamente se requiera un tratamiento con IBP a largo plazo.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología - Ginecología