Una Estrategia Escalonada Puede Mejorar la Adhesión Terapéutica en la Población Geriátrica Tratada con Múltiples Fármacos

• AUTOR:George J, Elliott R, Stewart D
• TITULO ORIGINAL:A Systematic Review of Interventions to Improve Medication Taking in Elderly Patients Prescribed Multiple Medications
• CITA: Drugs & Aging 25(4):307-324, 2008

Introducción

A medida que avanza la medicina, la población de pacientes ancianos tratados con múltiples fármacos aumenta progresivamente. Este hecho genera nuevos desafíos para los sistemas actuales de salud, como por ejemplo asegurar que estos pacientes reciban su medicación de manera adecuada. El término «cumplimiento terapéutico» ha sido definido de acuerdo con la medida en que la conducta del individuos coincide con las indicaciones médicas (por ejemplo, al recibir la medicación recetada en tiempo y forma, seguir una dieta, entre otras). Recientemente, este término ha sido reemplazado por algunos investigadores por el de «adhesión terapéutica». Afirman que este último refleja mejor el papel que los pacientes ejercen en su tratamiento médico, ya que hace referencia al hecho que tanto el médico como el enfermo están involucrados activamente en dicha terapia. Según algunos especialistas, la palabra «persistencia» introduce un aspecto cronológico a la hora de evaluar cómo las conductas de los pacientes coinciden o no con las indicaciones médicas. Por otro lado, tanto el «cumplimiento» como la «persistencia» son considerados componentes de la adhesión terapéutica.

Un metanálisis reciente determinó que la adhesión terapéutica varía considerablemente de un estudio a otro. Según los autores, este hecho se debe a que los ensayos presentan muchas diferencias entre sí que podrían afectar la evaluación de la adhesión. Por ejemplo, muchos de los trabajos utilizaron distintos métodos para evaluar la adhesión, definiciones de adhesión (por ejemplo, para ser considerado «adherente», la medida en que se cumplió con un esquema terapéutico varió entre el 80% y el 120%), poblaciones de estudio, momentos para evaluar la adhesión, entre otros. La falta de adhesión terapéutica conlleva un aumento de la morbimortalidad asociado con la población geriátrica y, por lo tanto, con una mala utilización de los recursos en salud. En este contexto, la OMS ha reconocido que las estrategias que aumentan la adhesión son métodos efectivos para mejorar el tratamiento de enfermedades crónicas.

En general, los estudios dirigidos a evaluar la adhesión han sido realizados en grupos homogéneos que sufren de una dolencia particular o utilizan un fármaco específico. Este hecho limita su aplicabilidad a la población geriátrica ya que ésta representa un grupo que padece de un conjunto de enfermedades muy heterogéneas, que utiliza un conjunto variado de medicamentos. El objetivo de los investigadores fue realizar una revisión sistemática para evaluar la efectividad de distintas intervenciones diseñadas para aumentar la adhesión terapéutica en la población geriátrica que utiliza múltiples fármacos en forma crónica.

Métodos

Se realizó una revisión sistemática de distintas bases de datos (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO e International Pharmaceutical Abstracts) para identificar estudios potencialmente relevantes. Algunos de los términos de búsqueda incluyeron: patient compliance, adherence, concordant, perssistant, medication, drug, medicine, pharmaceutical, elderly, aged, geriatric, clinical trials, intervention studies, entre otros. Los trabajos fueron incluidos en la revisión si: 1) seleccionaron pacientes que tenían al menos 55 años, se consideraban ambulatorios y recibían al menos 3 fármacos diarios (o un subgrupo de los participantes cumplía con estos requisitos); 2) evaluaron intervenciones dirigidas a aumentar la adhesión terapéutica; 3) incluían un grupo control; 4) tenían un mínimo de 60 participantes en cada grupo; 5) realizaron un seguimiento por al menos 4 semanas y 6) determinaron la adhesión de toda la medicación oral tanto al inicio como al finalizar el estudio. Los ensayos que no cumplían con estos requisitos fueron excluidos. También se examinaron las revisiones publicadas acerca de la adhesión terapéutica.

Para cada estudio incluido en la revisión final, se comparó la adhesión terapéutica del grupo en evaluación, tanto al comienzo del análisis como al final de éste, con la del grupo control. Se consideró un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativo. También se calculó el cambio relativo de adhesión en los grupos intervenidos y controles a partir de la siguiente fórmula: diferencia de la adhesión promedio al final del estudio x 100/adhesión al comienzo.

Resultados

La búsqueda de las bases de datos señaló 1 427 citas, de las cuales se examinó un total de 34 estudios. Además, se identificaron 7 revisiones publicadas acerca de la adhesión al tratamiento que también fueron valoradas. Sin embargo, sólo 8 estudios fueron incluidos en la revisión final debido a que la mayoría no cumplían con los criterios establecidos. Todos los trabajos analizaron una combinación de medidas para aumentar la adhesión. Estas incluían intervenciones educacionales, conductuales y, en algunos casos, estrategias dirigidas al equipo de salud. Por ejemplo, algunas de las intervenciones educacionales implementadas consistieron en proporcionar a los pacientes información acerca de la medicación recetada en forma verbal (individualizada o en grupo) o escrita. Por otro lado, las estrategias conductuales incluían proveer dispositivos que facilitan la adhesión (como pastilleros y recordatorios gráficos), empaquetar la medicación según las necesidades del paciente (recipientes etiquetados con tipografía de mayor tamaño), visitas domiciliarias por profesionales de la salud, programas de seguimiento y simplificar los regímenes farmacológicos. Un esquema que fue dirigido al equipo sanitario consistió en que los farmacéuticos revisaran la medicación recetada con los pacientes para identificar problemas relacionados con ésta y hacer recomendaciones a los médicos tratantes. Ningún estudio analizó sólo una medida en forma aislada.

La intervención fue proporcionada por farmacéuticos hospitalarios, comunitarios y ambos en 3, 4 y 1 de los estudios, respectivamente. En los grupos que fueron intervenidos, el cambio relativo de adhesión varió entre el -13% y el +55.5%, con un promedio de +11.4%. En sólo 4 de los ensayos se observó un aumento significativo de la adhesión terapéutica en los grupos intervenidos.

Discusión

Según los investigadores, las medidas utilizadas para promover la adhesión terapéutica en la población geriátrica tratada con múltiples fármacos variaron considerablemente. Afirman que sólo algunas de estas intervenciones fueron efectivas. Los 4 estudios que registraron un aumento significativo de la adhesión educaron a los pacientes en forma individual y utilizaron al menos una medida conductual, tanto en combinación con una revisión de los medicamentos recetados como sin ésta. Indican que el uso de un pastillero asociado con el seguimiento regular resultó ser una estrategia efectiva para aumentar la adhesión, según los resultados de uno de los trabajos. Sin embargo, en otro estudio la educación, tanto en forma individual como en grupo vinculada con la utilización de recordatorios gráficos, también fue una estrategia efectiva. Por otro lado, la revisión de los medicamentos recetados asociados con medidas conductuales también aumentó la adhesión en 2 de los estudios analizados.

Debido a que los hallazgos variaron entre los artículos examinados en esta revisión, los autores no pudieron concluir afirmando que una intervención es mejor que otra. Señalan que los resultados observados concuerdan con los publicados con anterioridad. Citan que un metanálisis de los estudios diseñados para analizar la efectividad de las medidas dirigidas a aumentar la adhesión terapéutica, concluyó que éstas resultan en un incremento moderado del 4% al 11%. Tampoco se constató la superioridad de una estrategia sobre otra. Sin embargo, una revisión reciente determinó que en la población geriátrica, las estrategias combinadas son más efectivas que las que utilizan una medida solamente.

Según los especialistas, ninguna estrategia única para abordar la falta de adhesión terapéutica será útil en todos los pacientes. Afirman que hay por lo menos 2 conductas relacionadas con este problema: 1) la falta de adhesión involuntaria debido a la mala memoria o la incapacidad para seguir las instrucciones por causas físicas o cognitivas, y 2) la falta de adhesión voluntaria debido a que el paciente decide deliberadamente no seguir con el esquema terapéutico. Destacan que es fundamental identificar cuál de estas 2 formas es responsable de la falta de adhesión en un individuo determinado a la hora de diseñar una estrategia para abordar el problema. Argumentan que medidas educacionales y motivacionales serían más efectivas en los casos de falta de adhesión voluntaria. En cambio, intervenciones conductuales y la revisión de los medicamentos recetados con la simplificación del régimen implementado serían probablemente efectivos en los casos involuntarios.

Según los datos publicados, 1 de cada 4 ancianos que viven en la comunidad reciben al menos una medicación inadecuada o innecesaria. En este contexto, los investigadores indican que se ha comprobado que, en ciertos casos, la revisión por los farmacéuticos de los fármacos recetados mejora y simplifica el régimen terapéutico. Por lo tanto, sostienen que cualquier esquema dirigido a mejorar la adhesión terapéutica en la población geriátrica que utiliza múltiples medicamentos debería incorporar esta intervención.

A la hora de diseñar una estrategia para mejorar la adhesión de los sujetos ancianos, recomiendan incorporar distintas intervenciones en forma escalonada. Primero, se deben revisar los medicamentos recetados e intentar simplificar el régimen del paciente. Luego, los profesionales de la salud deberían identificar la naturaleza de la falta de adhesión e intentar implementar las intervenciones más adecuadas según el caso. Por último, los enfermos deben ser seguidos regularmente para comprobar su adhesión.

En conclusión, las intervenciones que mejoraron la adhesión terapéutica en los pacientes ancianos utilizaron una combinación de estrategias educacionales y conductuales. Además, estos individuos deben ser seguidos periódicamente ya que la adhesión disminuye a lo largo del tiempo. Actualmente, los profesionales de la salud deberían implementar un abordaje escalonado combinado hasta tanto surjan datos que justifiquen la utilización de una estrategia única.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Geriatría