El Peso Corporal Bajo Incrementa el Riesgo de Hemorragia en los Ancianos Tratados con Enoxaparina Sódica

• AUTOR:Levin A, Ben-Artzi M, Muszkat M y colaboradores
• Titulo ORIGINAL:Factors Associated with Bleeding in Elderly Hospitalized Patients Treated with Enoxaparin Sodium: A Prospective, Open-Label, Observational Study
• CITA: Drugs & Aging 26(1):77-85, 2009

 

Introducción

La enoxaparina sódica es una heparina de bajo peso molecular (HBPM) que activa la antitrombina III; en consecuencia, se inhiben los factores Xa y IIa. Las HBPM -a diferencia de la heparina no fraccionada- ejercen efectos anticoagulantes más potentes sobre el factor Xa; la acción anticoagulante en el plasma se correlaciona directamente con la capacidad de inhibir este factor. Asimismo, se considera que las HBPM tienen un efecto más predecible en relación con la dosis; además, tienen una vida media más larga, una biodisponibilidad más alta y un mejor perfil de seguridad. Por todas estas ventajas, la enoxaparina sódica es habitualmente utilizada en los enfermos con síndromes coronarios agudos (SCA), con tromboembolismo venoso (TEV) y con fibrilación auricular (FA). No obstante, añaden los expertos, la dosis óptima de este fármaco todavía no se conoce.

El riesgo de hemorragia asociado con la enoxaparina es del 4% al 6.5% y la probabilidad de sangrado grave, del 1.2% al 2%; algunos estudios sugirieron que este riesgo es más alto en los individuos de edad avanzada. La enoxaparina se elimina sin cambios por la orina de manera tal que en los pacientes con insuficiencia renal, la droga se acumula en plasma y el riesgo de hemorragia aumenta. El mayor riesgo de sangrado en los pacientes de edad avanzada se ha relacionado con los trastornos renales, habituales en esta población. En los enfermos con insuficiencia renal grave (depuración de creatinina por debajo de los 30 ml/min) se recomienda la reducción de la dosis a la mitad. En los pacientes con insuficiencia renal de menor gravedad, el perfil de toxicidad del fármaco también aumentaría.

En consecuencia, la mayoría de los pacientes ancianos con SCA reciben dosis más bajas de enoxaparina, sin que existan recomendaciones precisas al respecto.

La dosis habitual de la enoxaparina es de 1 mg/kg cada 12 horas y el peso es un factor importante a tener en cuenta al considerar el riesgo de hemorragia. El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de ciertas características clínicas -insuficiencia renal, edad y peso- sobre la actividad anti-factor Xa de la enoxaparina y sobre el riesgo de sangrado en los sujetos de edad avanzada internados.

Métodos

El estudio se llevó cabo durante 2006 en el Hadassah Medical Center, un hospital de alta complejidad en Jerusalén, de 800 camas. En la investigación prospectiva y de observación se incluyeron pacientes de edad avanzada internados y tratados con enoxaparina sódica dos veces por día. No se evaluaron los enfermos con insuficiencia renal grave (depuración de creatinina < 30 ml/min). Se tuvieron en cuenta la edad, el sexo, el peso corporal, las enfermedades subyacentes, los medicamentos concomitantes, la dosis de enoxaparina y las variables de laboratorio.

El parámetro principal de análisis fue la frecuencia de hemorragia grave (sangrado que causó una caída de la concentración de hemoglobina de más de 50 g/l o la hemorragia intracraneal) y de hemorragia menor (descenso de la hemoglobina en 30 a 50 g/l). El sangrado mínimo fue la hemorragia clínica que se asoció con un descenso de los niveles de hemoglobina inferior a los 30 g/l, con excepción de los casos con datos clínicos o de laboratorio de hemólisis.

La actividad anti-factor Xa se determinó a las 3.5 horas de la segunda inyección de enoxaparina mediante un ensayo cromogénico. Se consideró terapéutico al nivel de 0.5 a 1 UI/ml; se evaluaron 3 grupos: por debajo de 0.5 UI/ml, de 0.5 a 1 UI/ml y más de 1 UI/ml.

Las variables continuas se compararon con las pruebas de Kruskal-Wallis o de Mann-Whitney. Las variables dicotómicas fueron comparadas con la prueba de chi al cuadrado. Se aplicaron los coeficientes de correlación de Spearman y modelos de regresión logística para evaluar la relación entre el sangrado y los diversos factores de riesgo.

Resultados

La muestra de estudio estuvo integrada por 156 enfermos (60% de sexo masculino). El 67.3%, el 16%, el 12.8% y el 3.9% de los pacientes recibieron enoxaparina por un SCA, por TEV, por fibrilación auricular o por otros motivos, respectivamente. La edad promedio de los participantes fue de 71 años (15% > 85 años) y la media del peso, de 73.58 kg. La depuración promedio de creatinina resultó 71.68 ml/min. La dosis promedio de enoxaparina sódica fue de 0.80 mg/kg cada 12 horas. El 44.2% de los pacientes recibió entre 0.81 y 1.1 mg/kg cada 12 horas; el 43.6% fue tratado con 0.61 a 0.8 mg/kg cada 12 horas y el 12.2% estuvo tratado con dosis de 0.4 a 0.6 mg/kg cada 12 horas. La dosis de enoxaparina se correlacionó en forma positiva con la depuración de la creatinina (r = 0.23; p = 0.005) y negativamente con la edad (r = -0.27; p = 0.001); fue más baja en los pacientes de más de 85 años en comparación con los sujetos de 85 años o menos (p = 0.024). También fue menor en los enfermos que recibían warfarina (p = 0.001).

El 42% de los enfermos tratados con enoxaparina en dosis inferiores a los 0.6 mg/kg cada 12 horas también recibía warfarina; el 26% estaba tratado con clopidogrel y el 16% tenía antecedente de sangrado en los 3 meses previos a la internación.

Se comprobó actividad terapéutica anti-factor Xa en el 85.3% de los enfermos tratados con enoxaparina en dosis de 0.61 a 0.8 mg/kg cada 12 horas y en el 82.6% de los pacientes que recibieron dosis más elevadas (0.81 a 1.1 mg/kg cada 12 horas). La actividad anti-factor Xa fue inferior en los sujetos que recibían simultáneamente warfarina en comparación con los que no estaban tratados con el anticoagulante (0.62 y 0.72, respectivamente, en promedio; p = 0.051).

Siete y dos enfermos presentaron hemorragia menor y mayor, respectivamente (5.8% de los pacientes en total). Otros 14 enfermos tuvieron sangrado mínimo (hematomas). El riesgo de hemorragia mayor y menor no se asoció con la edad, con la depuración de la creatinina, con la dosis de enoxaparina, con la actividad anti-factor Xa o con el diagnóstico de diabetes, hipertensión, enfermedad isquémica cardíaca, insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

El peso corporal fue más bajo en los enfermos con hemorragia, en comparación con la cohorte en conjunto (61.89 kg y 74.30 kg, respectivamente; p = 0.014) y en los 129 pacientes sin TEV (66.71 kg y 74.38 kg, respectivamente; p = 0.019). Los sujetos con un peso en el tercilo inferior (por debajo de los 69 kg) representaron el 67% de los enfermos con hemorragia en comparación con el 32% de los pacientes sin hemorragia (p = 0.048). El peso en el percentilo 10 (igual o por debajo de 55 kg) se asoció significativamente con el riesgo de hemorragia mayor o menor, con un odds ratio (OR) de 5.63 (p = 0.025).

El 77.8% de los eventos hemorrágicos (7 de 9) ocurrió en mujeres (p = 0.016). Sin embargo, añaden los autores, las pacientes del sexo femenino tenían un peso más bajo y fue mayor la cantidad de mujeres con un peso por debajo del percentilo 10 en comparación con el resto de los enfermos (73.3% y 36.1%, respectivamente; p = 0.003).

El riesgo de hemorragia estuvo asociado con la mayor duración de la internación (18.67 días y 6.75 días, respectivamente; p = 0.029). En cambio, no se registraron diferencias en relación con la duración del tratamiento con enoxaparina sódica. La incidencia de una nueva internación en el transcurso de los 3 meses posteriores al alta fue mayor en los pacientes con hemorragia durante la primera internación (33.3% en comparación con 10.2%, respectivamente; p = 0.035).

El modelo de regresión logística reveló que sólo el peso corporal ejerció una influencia decisiva sobre el riesgo de hemorragia; un aumento de 10 kg se asoció con un OR de 0.413 (p = 0.018). La contribución de las restantes variables analizadas no fue importante. En un segundo análisis que aplicó una definición de hemorragia diferente (descenso de la hemoglobina de 20 g/l o sangrado en un órgano crítico), la frecuencia fue del 10%. Nuevamente, el peso corporal fue significativamente inferior en los 15 pacientes con la complicación en comparación con los restantes 141 enfermos (65.57 y 74.47 kg, respectivamente; p = 0.015).

Discusión

Los hallazgos del trabajo actual revelan que el peso corporal por debajo del normal es un fuerte factor predictivo independiente de hemorragia en los ancianos que reciben enoxaparina sódica, a pesar de que la dosis del fármaco se ajusta según el peso corporal. En comparación con la terapia con 0.81 a 1.1 mg/kg cada 12 horas, el tratamiento con 0.61 a 0.80 mg/kg cada 12 horas no se asoció con una menor eficacia. Un peso corporal bajo, añaden los autores, refleja un estado clínico más desfavorable. Se observó el mismo patrón en los dos análisis que aplicaron una definición distinta de hemorragia. En conclusión, los hallazgos de la investigación indican que en los enfermos de edad avanzada tratados con enoxaparina sódica, un bajo peso corporal incrementa el riesgo de hemorragia, independientemente de otros factores de riesgo tales como la edad, la funcionalidad renal y la utilización simultánea de warfarina. La complicación fue casi 6 veces más común en los pacientes de 55 kg o menos. Los estudios futuros serán de gran ayuda para determinar si una reducción adicional de la dosis en estas circunstancias se acompaña de un mejor perfil de seguridad, sin reducción de la eficacia.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Geriatría