Dosis Bajas y Ultrabajas de Estrógenos para la Terapia Hormonal Posmenopáusica

• AUTOR: Ettinger B
• TITULO ORIGINAL: Rationale for Use of Lower Estrogen Doses for Postmenopausal Hormone Therapy
• CITA: Maturitas 57(1):81-84, May 2007

 

Introducción

Actualmente, las mujeres cuestionan cada vez más el valor de la terapia hormonal (TH) posmenopáusica y buscan nuevas alternativas. Una opción consiste en la disminución de las dosis de estrógenos. El objetivo de esta reseña fue analizar los beneficios potenciales de las dosis bajas y ultrabajas de estrógenos tanto para el alivio de los síntomas como para la reducción de las enfermedades. Para ello, se consideraron 0.3 mg como dosis bajas de estrógenos conjugados o sus equivalentes (0.5 mg de estradiol micronizado o 25 µg de estradiol transdérmico), mientras que a la mitad de estas dosis se las consideró ultrabajas.

Beneficios potenciales de las dosis bajas de estrógenos

Una reseña reciente de estudios clínicos controlados con placebo, con bajas dosis de estrógenos, señaló que los sofocos se redujeron en 65%; una disminución de casi el doble que lo observado con placebo, pero menos del 75-80% logrado respecto de las dosis estándares de estrógenos. Menos del 7% de las mujeres que cambiaron de una terapia estándar a bajas dosis de estrógenos debieron volver al primer tratamiento debido al agravamiento de los síntomas vasomotores. Algunos ensayos recientes que evaluaron varias dosis de estrógenos demostraron una relación dosis-respuesta lineal sobre el esqueleto, desde las dosis más bajas a las más altas; este efecto se extendió hasta niveles muy bajos de estradiol plasmático (10-20 pg/ml) y se demostró para diversas formulaciones de estrógenos y distintas vías de administración.

No existe nivel umbral para la actividad estrogénica sobre el esqueleto sino un efecto creciente con el incremento de las dosis. En general, las dosis estándares de estrógenos reducen los marcadores de recambio óseo en 40-50%, las dosis bajas por vía oral o el estradiol transdérmico suprimen el recambio óseo en aproximadamente un 25-30%, mientras que las dosis ultrabajas de estrógenos disminuyen el recambio óseo en casi 20%. En diversos ensayos clínicos, tanto las dosis bajas como ultrabajas de estrógenos aumentaron la densidad mineral ósea, con diferencias sustanciales con respecto al placebo, aunque con menor magnitud que lo observado con las dosis estándares.

El objetivo final de la protección ósea de la TH es la reducción del riesgo de fracturas. La Women’s Health Initiative demostró que las dosis estándares de TH reducen el riesgo de fracturas clínicas de cadera y de columna en aproximadamente un tercio, aunque no se realizaron ensayos similares sobre la disminución del riesgo de fracturas con dosis bajas. Sin embargo, el Million Women’s Study efectuado en el Reino Unido halló reducciones similares en el riesgo de fracturas cuando se compararon las mujeres tratadas con estrógenos equinos en dosis estándares (disminución del 37%) o dosis bajas (reducción del 38%) con las que no recibieron tratamiento.

Tolerabilidad y riesgos

En comparación con las mujeres tratadas con dosis estándares, las que recibieron dosis bajas de estrógenos tuvieron menor probabilidad de presentar efectos adversos indeseables, como sangrado vaginal o sensibilidad mamaria. Debido a que la interrupción de la TH se produce principalmente por estos efectos adversos (sangrado vaginal o sensibilidad mamaria), la adhesión al tratamiento a largo plazo puede mejorarse con la administración de dosis más bajas de estrógenos.

La exposición a los estrógenos aumenta el riesgo de hiperplasia endometrial de modo dependiente de las dosis y del tiempo. Los estudios epidemiológicos también confirmaron los efectos de los estrógenos sobre el cáncer de endometrio. Asimismo, la exposición a largo plazo incrementa el riesgo de cáncer de mama, que parece ser particularmente alto en las mujeres expuestas a estrógenos y progesterona. Se desconoce si el uso de bajas dosis de estrógenos (y de un progestágeno concomitante) tiene menos probabilidad de aumentar el riesgo de cáncer de mama.

Las dosis de estrógenos más altas que los estándares provocan mayores cambios en el perfil lipídico, mientras que las bajas causan aproximadamente la mitad del efecto sobre las lipoproteínas que las dosis estándares. A pesar de los efectos favorables sobre las lipoproteínas en las mujeres tratadas con dosis estándares de TH, se observó ausencia de protección sobre la enfermedad cardiovascular; es más, la TH se asoció con efectos adversos sobre el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. Los estudios epidemiológicos indicaron menor riesgo de enfermedad cardiovascular con las dosis bajas de estrógenos en comparación con la administración de dosis estándares. El riesgo de accidente cerebrovascular se relacionó significativamente con las dosis de estrógenos y, probablemente, las dosis bajas protejan contra esta afección, mientras que las dosis estándares o más altas parecen aumentar el riesgo de modo proporcional a la dosis.

En ensayos clínicos sobre TH, se observó un incremento en el riesgo de eventos tromboembólicos venosos en 2-3 veces, que parece ser mayor en los primeros 2 años de tratamiento y disminuye con el uso continuado. La utilización de dosis bajas de estrógenos parece tener un riesgo más bajo de tromboembolismo venoso en comparación con aquellas estándares.

Terapia concomitante con progestágenos para las dosis bajas de TH

Cuando se prescriben dosis bajas de estrógenos, se pueden emplear en forma segura menos progestágenos, ya sea en menos dosis diarias o en ciclos menos frecuentes. Actualmente no hay consenso con respecto al mejor esquema y la dosis óptima de progestágenos para la terapia conjunta tanto para las dosis estándares o bajas de estrógenos. Sin embargo, los efectos adversos indican que en lugar de la prescripción combinada continua de regímenes de estrógeno-progestágenos pueden utilizarse esquemas cíclicos prolongados y, en casos excepcionales, regímenes no combinados. Las mujeres mayores tratadas con dosis ultrabajas de estrógenos pueden no requerir progestágenos regulares debido a que el endometrio no está estimulado.

Dosis ultrabajas de estrógenos

Las mujeres de 65 años o más con niveles séricos de estradiol entre 5-20 pg/ml tienen densidad ósea más alta y menos fracturas que aquellas con concentraciones < 5 pg/ml. El estradiol transdérmico en dosis ultrabajas (14 µg/día de 17beta-estradiol), administrado en mujeres de 60 años o más, incrementó los niveles séricos de estradiol en casi 4-5 pg/ml, pero no provocó proliferación endometrial o hiperplasia. En este grupo de edad, el tratamiento mencionado fue suficiente para reducir el recambio óseo en casi 20% e incrementar la densidad mineral ósea en la columna y la cadera. Las respuestas del esqueleto al estradiol transdérmico en dosis ultrabajas fueron mayores entre las mujeres con niveles más bajos de estradiol endógeno, en especial en aquellas con valores iniciales < 5 pg/ml. El impacto de las dosis ultrabajas de estrógenos sobre los síntomas vasomotores se encuentra en investigación; aún se desconoce el efecto de estas dosis ultrabajas sobre el riesgo de fracturas.

Conclusiones

Diversos ensayos clínicos, aleatorizados y de buen diseño indicaron que las dosis bajas de estrógenos pueden aliviar los síntomas vasomotores y prevenir la pérdida ósea posmenopáusica. Las terapias con dosis ultrabajas de estrógenos tienen efectos beneficiosos sobre el esqueleto y no provocan estimulación endometrial o mamaria. Las mujeres tratadas con dosis bajas o ultrabajas de estrógenos tienen menor probabilidad de presentar efectos adversos indeseables como sangrado irregular, profuso o sensibilidad mamaria. Además, los efectos adversos potenciales de las dosis estándares de estrógenos como enfermedad coronaria, tromboembolismo venoso, accidente cerebrovascular y cáncer de mama pueden disminuirse con la utilización de dosis más bajas de estrógenos, que no requieren la administración diaria o mensual de progestágenos. Es necesaria la realización de nuevos estudios con dosis bajas de estrógenos para establecer adecuadamente sus riesgos y beneficios.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología