La Vaginosis Bacteriana Puede Asociarse con Complicaciones Obstétricas

• AUTOR: Ugwumadu A
• TITULO ORIGINAL: Role of Antibiotic Therapy for Bacterial Vaginosis and Intermediate Flora in Pregnancy
• CITA: Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 21(3):391-402, Jun 2007

 

Introducción

La vaginosis bacteriana se asocia con múltiples complicaciones perinatales, entre ellas, aborto, nacimiento pretérmino, ruptura prematura de membranas, bajo peso al nacer, colonización del líquido amniótico, inflamación de corion y amnios, endometritis posparto, mayor riesgo de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y parálisis cerebral. Sin embargo, todavía no se conocen los mecanismos responsables. La inflamación endometrial, empero, podría estar relacionada con la vaginosis bacteriana y ser uno de los factores participantes en todas las complicaciones mencionadas. De hecho, varios estudios encontraron microorganismos responsables de la vaginosis bacteriana en endometrio y endometritis con células plasmáticas en el nacimiento pretérmino espontáneo. En un subgrupo de 46 mujeres con antecedentes de nacimientos pretérmino, el tratamiento con metronidazol redujo de manera considerable la frecuencia de esta complicación (odds ratio [OR]: 0.14) Sin embargo, añade el autor, este estudio tuvo una limitación importante: el diagnóstico de vaginosis bacteriana se basó en el aislamiento de G. vaginalis, un germen que se encuentra hasta en 50% de las mujeres con flora vaginal normal. Además, la administración de 400 mg de metronidazol por vía oral, 2 veces por día durante 2 días, no es un esquema eficaz para el tratamiento de la vaginosis durante la gestación. Asimismo, en el 60% de las mujeres se debió repetir la terapia por vaginosis bacteriana persistente.

En otra investigación, 1 953 pacientes con predominio de la raza negra o hispánica y con diagnóstico de vaginosis bacteriana (por tinción de Gram y por pH de más de 4.4) fueron asignadas a recibir 2 dosis de 2 g de metronidazol, separadas por 48 horas, a las 23 semanas de embarazo y a otras 2 dosis o placebo entre la semana 24 y 30 de la gestación. La frecuencia de nacimiento pretérmino (antes de la semana 37 de embarazo) no difirió entre las mujeres tratadas con metronidazol o placebo (riesgo relativo: 1.0). Tampoco se encontraron diferencias en el índice de nacimiento antes de la semana 35 o 32, de bajo peso al nacer (< 2 500 g) o de muy bajo peso al nacer (< 1 500 g), en la frecuencia de ruptura prematura de membranas, de internación en salas de cuidados intensivos neonatales y de sepsis neonatal. El tratamiento erradicó la vaginosis bacteriana en el 78.2% de las mujeres pero, cabe mencionar, que este mismo efecto se logró en el 37% de las asignadas a placebo.

Revisión sistemática ampliada de trabajos de tratamiento precoz con clindamicina en la vaginosis bacteriana o la flora intermedia en la gestación

Una revisión Cochrane abarcó 2 trabajos recientes de mujeres con flora vaginal anormal tratadas a principios del segundo trimestre de la gestación. En uno de los estudios se incluyeron 409 mujeres con flora vaginal anormal (tinción de Gram) en la semana 13 a 20 de la gestación. Las pacientes fueron tratadas con clindamicina vaginal durante 3 días o placebo. Se registró una reducción sustancial de la frecuencia de nacimiento pretérmino en el grupo de tratamiento activo (4%) en comparación con el grupo placebo (10%). En el segundo trabajo fueron evaluadas 494 pacientes con flora vaginal anormal en las semanas 12 a 22 de la gestación, asignadas a 300 mg de clindamicina o placebo, por vía oral, 2 veces por día durante 5 días. El índice de aborto o de nacimiento pretérmino fue significativamente más bajo en las primeras (5.3%) respecto de las pacientes que recibieron placebo (15.7%, p = 0.0003). Aunque las mujeres con antecedente de nacimiento pretérmino o de aborto en el segundo trimestre tuvieron una evolución más desfavorable, también se beneficiaron con el tratamiento. Los resultados del subanálisis Cochrane reveló una disminución considerable del nacimiento pretérmino (antes de las 37 semanas). En los 2 estudios se utilizó clindamicina por vía tópica u oral y la terapia se inició a principios del segundo trimestre del embarazo.

Otro trabajo publicado en 2004 abarcó 4 429 mujeres asintomáticas en las que se rastrearon y se trataron las infecciones del tracto genital inferior (no sólo de la vaginosis). Las pacientes fueron asignadas a terapia para la vaginosis bacteriana, la candidiasis o la infección por tricomonas o a una conducta expectante. El número de nacimientos pretérmino fue significativamente más bajo en el grupo de tratamiento activo en comparación con el grupo control (3% y 5.3%, respectivamente). La terapia antimicrobiana también redujo de manera considerable la frecuencia de otras complicaciones obstétricas. En cambio, en un estudio posterior que abarcó 819 mujeres suecas con vaginosis bacteriana tratadas con clindamicina por vía vaginal o a placebo, la terapia activa no ejerció ningún efecto sobre la incidencia de nacimiento pretérmino espontáneo (OR. 0.90); sin embargo, 1 de las 11 mujeres tratadas y 5 de las 12 que no recibieron tratamiento dieron a luz antes de completadas las 33 semanas de gestación (OR: 0.14). La terapia se acompañó de 32 días más de gestación en las 23 participantes con nacimiento prematuro espontáneo (p = 0.024). Además, el número de recién nacidos con bajo peso (< 2 500 g) fue sustancialmente inferior en el grupo de tratamiento activo. Los autores del estudio señalaron que la terapia con clindamicina por vía vaginal prolonga considerablemente la gestación.

El metaanálisis de todos los trabajos mencionados con 1 011 mujeres tratadas con clindamicina y 999 con placebo o sin tratamiento reveló una reducción significativa en el índice de nacimientos pretérmino en las pacientes que recibieron clindamicina (OR: 0.54). El número necesario de pacientes a tratar para evitar un nacimiento pretérmino fue 29. En todos los estudios, el diagnóstico se basó en la tinción de Gram o en los criterios Nugent, el tratamiento fue precoz (a una edad gestacional promedio de menos de 20 semanas) y en todos se utilizó clindamicina. En conjunto, la información sugiere que el inicio precoz del tratamiento durante el embarazo es un hecho decisivo, probablemente más importante que la vía de administración o del tipo de antibacteriano.

Terapia intravaginal

Los resultados de una revisión Cochrane sugirieron que los antibióticos por vía intravaginal no ejercen efecto sobre el nacimiento pretérmino (OR: 0.92) a pesar de que la clindamicina tópica erradica la vaginosis. Sin embargo, es probable que la falta de efecto obedezca a que en algunos estudios la terapia se comenzó tardíamente.

Vermeulen y colaboradores intentaron reducir el riesgo de nacimiento prematuro recurrente mediante la asignación de las mujeres con este antecedente a clindamicina tópica al 2% durante 7 días o a placebo, en las semanas 26 y 32 de la gestación. Las pacientes no tenían flora vaginal anormal ni indicios de etiología infecciosa para su estado de riesgo elevado. El tratamiento con antibióticos no redujo el riesgo de nacimiento pretérmino recurrente; además, se asoció con mayor riesgo de infecciones neonatales, quizá como consecuencia de la eliminación de lactobacilos normales protectores, seguida de colonización con bacterias patógenas.

Se sugirió que la medicación administrada por vía intravaginal no es eficaz contra los patógenos localizados en la cavidad endometrial ni en la endometritis asociada por células plasmáticas. Sin embargo, Yudin y colaboradores confirmaron que la aplicación local de metronidazol erradicó la vaginosis bacteriana; luego, otros estudios mostraron que el riesgo de nacimiento pretérmino se reduce cuando el tratamiento intravaginal con antibióticos se inicia en el segundo trimestre del embarazo.

Momento de la terapia antibacteriana

Un metaanálisis reciente confirmó que la vaginosis bacteriana diagnosticada antes de las 16 y de las 20 semanas de gestación incrementa el riesgo de nacimiento pretérmino (OR: 7.55 y de 4.20, respectivamente). Por lo tanto, para que esta forma de terapia sea útil es necesario que se inicie precozmente (en el primer trimestre o a principios del segundo). Empero, un estudio epidemiológico que abarcó 12 397 mujeres, en las que se investigó la presencia de vaginosis bacteriana, mostró un OR de nacimiento pretérmino en aquellas que presentaban la infección de 1.1 a 1.6 en comparación con las pacientes sin vaginosis; además, el riesgo no se modificó de manera sustancial en función del momento en el que se efectuó el rastreo. Los autores del estudio afirmaron que, si bien la vaginosis bacteriana se asocia con mayor riesgo de nacimiento pretérmino, el momento de la gestación en el que se diagnostica la infección no influye en el aumento del riesgo.

Elección del antibacteriano para el tratamiento de la flora vaginal anormal en el embarazo

Todavía no existe consenso acerca del tratamiento de elección en estas pacientes; tampoco se estableció cuál es la mejor vía de administración, el momento óptimo de la terapia y si el tratamiento de los casos recurrentes o persistentes mejora la evolución. La clindamicina es un antibiótico de amplio espectro, eficaz, por ejemplo, contra estreptococos, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoea, Mobiluncus y Mycoplasma; además, ejerce una acción inmunomoduladora al aumentar la capacidad de opsonización y al suprimir la producción bacteriana de toxinas. La administración de clindamicina por vía oral o vaginal durante 3 a 7 días erradica la vaginosis bacteriana. Sin embargo, también elimina las especies protectoras de lactobacilos y, como consecuencia, la vagina puede ser colonizada por organismos gramnegativos potencialmente patogénicos, entre ellos, E. coli, K. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y especies de Enterococcus, frente a los cuales la clindamicina no es muy útil. Se comunicaron algunos casos de sepsis neonatal en recién nacidos de madres que habían recibido clindamicina durante la gestación.

Las bacterias del género Clostridium, especialmente C. difficile, son relativamente resistentes a la clindamicina. Los antibióticos de amplio espectro pueden ocasionar colitis pero, en este contexto, la clindamicina confiere el mismo riesgo que otros antibióticos (amoxicilina o cefalosporinas). En general, el metronidazol es eficaz en el tratamiento de la colitis pseudomembranosa. Por vía oral o tópica, también es útil en la vaginosis bacteriana; no obstante, su espectro de acción es menor y no es eficaz contra muchos gérmenes aerobios ni contra Mobiluncus, Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis.

Direcciones futuras en la terapia antibacteriana

La mayoría de las mujeres embarazadas con flora vaginal anormal evoluciona bien; de hecho, en algunas poblaciones, la presencia de la vaginosis no parece conferir mayor riesgo de complicaciones obstétricas. Este fenómeno sugiere que otros factores del huésped pueden estar involucrados en el riesgo. Por ejemplo, se sugirió que la incapacidad de producir factores neutralizantes contra las enzimas microbianas podría ser un elemento de mayor relevancia en la evolución adversa. Por su parte, la predisposición genética a generar una respuesta inmunológica excesiva o deficiente sería un factor crucial en el riesgo de complicaciones obstétricas en relación con la presencia de flora anormal en la vagina, concluye el autor.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología