Beneficios del Tamizaje Mamográfico en Mujeres Mayores de 74 Años

• AUTOR: Galit W, Green MS, Lital KB
• TITULO ORIGINAL: Routine Screening Mammography in Women Older than 74 Years: A Review of the Available Data
• CITA: Maturitas 57(2):109-119, Jun 2007

 

Introducción

Múltiples estudios de todo tipo han demostrado la eficacia del tamizaje mamográfico en mujeres de 50 a 74 años, pero por encima de los 75 años, los datos disponibles son limitados.

En la presente revisión, los autores resumen los informes disponibles respecto del rastreo mamográfico en mujeres ≥ 75 años, ya que consideran que ante el progresivo incremento de la edad de la población en los países desarrollados y la elevada frecuencia de cáncer de mama (CM) en las mujeres de todo el mundo, esta información es de particular importancia.

Métodos

Búsqueda sistemática. Se realizó una búsqueda sistemática por computadora en MEDLINE, que abarcó las publicaciones efectuadas hasta agosto de 2006 referidas al tema en cuestión.

Criterios de inclusión y recolección de datos. No se identificaron ensayos aleatorizados ni metaanálisis referentes al tema investigado, por lo que se amplió la búsqueda hacia estudios relevantes, sin limitaciones por diseño, que evaluaran 2 aspectos primordiales: mortalidad por CM y estadio de la enfermedad (o tamaño tumoral) al momento del diagnóstico.

Resultados

Uso del tamizaje mamográfico y mortalidad por CM

Sólo se identificaron 3 estudios epidemiológicos que hayan evaluado relaciones entre la supervivencia y el uso previo de mamografías; uno de tipo casos y controles y 2 estudios retrospectivos de cohorte.

Resumen de los hallazgos. Estudios de cohorte. En uno de los estudios retrospectivos (McCarthy y colaboradores) se evaluaron 9 767 mujeres con diagnóstico primario de CM, clasificadas de acuerdo con las mamografías realizadas en los 2 años precedentes, en aquellas con tamizaje mamográfico y las estudiadas para diagnóstico por un hallazgo sospechoso. Las pacientes sin tamizaje fueron definidas como no usuarias, mientras que las que habían realizado 2 estudios en los 2 años precedentes se consideraron usuarias regulares. En el grupo de 75 a 84 años, las no usuarias tuvieron un riesgo de muerte por CM marcadamente superior, en comparación con las usuarias regulares (proporción de riesgo: 2.47; intervalo de confianza del 95% [IC]: 1.70-3.58); mientras que en las ≥ 85 años, la diferencia existió, pero no fue significativa. Los autores de este trabajo afirmaron que en la población de mujeres mayores, aun por encima de los 85 años, la mamografía utilizada como método de tamizaje puede disminuir la mortalidad por CM.

El otro estudio de cohorte (McPherson y colaboradores) incluyó 5 186 casos de CM en mujeres de 65 a 101 años. Se comparó la supervivencia entre los casos detectados en el rastreo con la observada en tumores diagnosticados clínicamente, con estratificación por edad y niveles de comorbilidad.

Los riesgos relativos (RR) de muerte por todas las causas fueron significativamente inferiores en todos los grupos cuando los tumores fueron detectados en la mamografía de tamizaje y no existieron comorbilidades (75 a 79 años, RR: 0.36; IC: 0.26-0.49; 80 a 84 años, RR: 0.66; IC: 0.52-0.83); al igual que en presencia de comorbilidades moderadas (75 a 79 años, RR: 0.47; IC: 0.25-0.88; 80 a 84 años, RR: 0.52; IC: 0.33-0.80), mientras que con enfermedades graves, la tendencia fue similar, pero sin significación estadística. En opinión de los autores, estos resultados indican que la edad avanzada no es motivo suficiente para suspender el tamizaje, aun en presencia de comorbilidades leves a moderadas, mientras que en pacientes con enfermedades graves, su realización brindaría beneficios, al limitar la morbilidad adicional debida a las metástasis.

Entre los numerosos factores para ponderar, uno de los más importantes es la expectativa de vida, ya que cuando es inferior a 5 años es poco probable que el tamizaje mamográfico brinde beneficios adicionales en la supervivencia.

Estudio de casos y controles. Este trabajo de casos y controles fue desarrollado sobre una cohorte de 30 000 mujeres mayores de 40 años, participantes en un programa de detección temprana de CM (Van Dijck y colaboradores). Se investigó el efecto de la continuación del rastreo mamográfico sobre la mortalidad por CM, con el hallazgo de un valor inesperadamente alto entre las mayores de 75 años (RR: 2.87; IC: 0.62-13.2), sin significación estadística, que fue atribuido a un sesgo en este grupo de edad, por un número escaso de pacientes y menor concurrencia a las citaciones para mamografía de control. Este dato se interpretó como un índice de riesgo aumentado, ya que las que concurrieron lo hicieron casi siempre por algún hallazgo clínico.

Uso del tamizaje mamográfico y estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico

El estadio en el momento del diagnóstico es el principal predictor de supervivencia en el CM, con la cual guarda una relación inversa. Un estudio sobre mujeres estadounidenses de 75 años o más demostró que las tasas de supervivencia a 5 años condicionadas por el estadio en el momento del diagnóstico variaron desde 93.7% en los casos localizados hasta el 74.4% en los carcinomas regionales y sólo 46.2% en presencia de metástasis a distancia.

Resumen de los hallazgos. Estudios de cohorte. En un estudio que incluyó a 690 993 mujeres de 66 a 79 años (Smith-Bindham y colaboradores), con 6 767 casos de CM, se buscó establecer si el riesgo de presentar enfermedad metastásica era menor al continuar el tamizaje mamográfico. Los hallazgos señalaron que en el grupo de 75 a 79 años (n = 179 947), los valores de RR y sus IC fueron de 4.9 (3.5-5.0), 4.4 (3.9-5.0), 3.1 (2.5-3.7) y 0.69 (0.46-1.0), para presentar enfermedad in situ, local, regional o metastásica, respectivamente, aunque es probable que muchos de los casos iniciales detectados no hubieran tenido relevancia clínica.

En el estudio de cohorte de McCarthy, antes mencionado, también se incluyó el estadio en el momento del diagnóstico, fuertemente asociado con el uso previo de mamografías en todos los grupos de edad, en especial entre las mayores. Las cifras ajustadas de odds ratio (OR) (IC) para los estadios ≥ II fueron de 3.64 (2.96-4.48) en el grupo de 75 a 84 años y de 6.84 (3.97-11.90) en las ≥ 85 años, al comparar no usuarias con usuarias de tamizaje mamográfico. Estos resultados permiten inferir que el pronóstico de las usuarias mejora con el diagnóstico temprano de la enfermedad y coinciden con los hallazgos de otro estudio (Randolph y colaboradores) efectuado en 12 038 mujeres de 69 años o más y con diagnóstico incidental de CM. Los hallazgos indican que entre las mujeres que efectuaron al menos 2 mamografías de tamizaje en los 2 años previos no se encontraron el mayor tamaño tumoral ni el estadio más avanzado, característicos de este grupo de edad. Los autores destacan que el sobrediagnóstico y los sesgos de selección y de duración de la enfermedad deben tomarse en consideración, pero aun luego de efectuar ajustes por grado histológico y número de consultas médicas en los 2 años previos, además de excluir a las pacientes con carcinoma ductal in situ, se mantuvo la importante diferencia observada en el tamaño promedio de los tumores, entre usuarias regulares y no usuarias (22.7 mm y 33.4 mm en mayores de 75 años). Los resultados presentados confirman que las mujeres mayores realmente pueden beneficiarse con la detección temprana del CM.

Se realizó una revisión retrospectiva de mamografías e historias clínicas de 60 pacientes ≥ 75 años (Wilson y colaboradores), que presentaron 62 casos de CM a lo largo de 40 meses, 17 de los cuales aparecieron en usuarias de tamizaje anual. Esos casos difirieron en forma significativa de los 45 tumores diagnosticados clínicamente entre las no usuarias, ya que el tamaño promedio fue de 1.1 cm frente a 2.1 cm (p < 0.0005) y existió un porcentaje de tumores mínimos (in situ o con invasión ≤ 1 cm) del 82% y 33%, en usuarias y no usuarias, respectivamente (p < 0.0005).

Discusión

Los resultados de la presente revisión señalan que la mortalidad por CM puede disminuir al realizar mamografías de tamizaje en mujeres ≥ 75 años, siempre que tengan una expectativa de vida razonable y no presenten comorbilidades graves.

Las tasas de mortalidad fueron significativamente inferiores en todos los grupos de edad, al comparar usuarias del tamizaje mamográfico con no usuarias, excepto entre las mayores de 85 años, en las cuales no se alcanzó significación estadística, y entre las ≥ 75 años con enfermedades graves. Estos datos permiten recomendar la continuación del tamizaje mamográfico de rutina en mujeres de edad avanzada, sin fijar un límite máximo mientras no existan comorbilidades graves, ya que al permitir un diagnóstico temprano, el pronóstico mejora.

Se ha propuesto que, en algunos casos, son sobrediagnosticadas ciertas lesiones que podrían no haberse manifestado nunca clínicamente, con las desventajas de la preocupación, los exámenes médicos y los posibles tratamientos innecesarios. Este aspecto del debate sobre beneficios y riesgos del tamizaje mamográfico no se limita sólo a las mujeres mayores, ya que ha sido extensamente analizado en pacientes de todas las edades. Los informes señalan que el tamizaje reduce un 20% la mortalidad por CM, pero también lleva al sobrediagnóstico, con una incidencia de sobretratamiento estimada en un 30%, por lo cual resulta prioritario identificar los casos que evolucionarán hacia la muerte de aquellos de naturaleza más benigna, que probablemente no necesitarían tratamiento. Se requieren más evaluaciones acerca del problema del sobrediagnóstico, pero no puede aplicarse este argumento para desaconsejar el tamizaje en las mujeres mayores.

Otra consideración importante es la relación entre costo y eficacia, evaluada por un modelo estadístico, con el cual se analizaron los costos incrementales que generaría el tamizaje mamográfico bienal desde los 50 años hasta los 70, 79 o durante toda la vida. Como principal criterio de valoración se calcularon los descuentos de costos incrementales por año de vida ganado (AVG), en mujeres con tratamiento y supervivencia ideales, y los resultados mostraron que el control de por vida es oneroso (151 434 dólares por AVG), frente al cese del tamizaje a los 79 años (82 063 dólares por AVG). Sin embargo, al utilizar parámetros no ideales de tratamiento y supervivencia, los beneficios del tamizaje sostenido son superiores (114 905 dólares por AVG) y obligan a considerar su mantenimiento de por vida, en especial en las mujeres ubicadas en el 25% superior de la expectativa de vida para su grupo de edad.

Las mujeres de edad avanzada constituyen una fracción creciente de la población, con una alta incidencia de CM, al tiempo que realizan menos mamografías de tamizaje y dejan de estar incluidas en los programas nacionales de detección. La edad no debe ser el único criterio aplicado para la realización del tamizaje mamográfico, concluyen los autores, sino que las decisiones deberían tomarse sobre la base de la evaluación médica individual, sin omitir las preferencias de las mujeres.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología