Utilidad de la Elección del Tipo de Parto Después de una Cesárea Previa

• AUTOR: Montgomery AA, Emmett CL, Murphy DJ y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Two Decision Aids for Mode of Delivery among Women with Previous Caesarean Section: Randomised Controlled Trial
• CITA: BMJ 334(7607):1305-1309, Jun 2007

 

Introducción

El nacimiento por cesárea se ha transformado en un evento cada vez más frecuente, con cifras que desde 1980 han aumentado del 9% a 23 % en el Reino Unido, con tendencias similares en Australia y los EE.UU., y cuyo incremento se ha acompañado de mayores tasas de morbilidad materna y neonatal.

En el modelo paternalista tradicional, se aceptaba que el obstetra tomara todas las decisiones, lo cual disminuía la ansiedad y los riesgos para la madre y el bebé; sin embargo, en la actualidad se promueve un nuevo modelo de atención, en el que la toma de decisiones es compartida. Dentro de este contexto, las ayudas para la decisión (APD), destinadas a los pacientes, constituyen una herramienta útil para elegir entre varias estrategias de tratamiento, a través del acceso a la información sobre las opciones y los resultados relevantes para la salud.

Los autores investigaron la utilización de 2 APD en un grupo de embarazadas con una cesárea anterior, y sus efectos sobre el conflicto de decisión y el tipo de parto real, al igual que sobre el nivel de conocimientos, ansiedad y satisfacción con la decisión.

Métodos

Participantes, reclutamiento, procedimientos y aleatorización. Participaron 742 embarazadas con una cesárea anterior, sin problemas obstétricos y fecha esperada de parto después de las 37 semanas. No se fijaron límites por paridad, sólo se requirió que el último parto hubiera sido por cesárea, pero se excluyeron mujeres con dificultades para hablar o escribir en inglés. El reclutamiento se realizó desde mayo de 2004 a enero de 2006, entre las pacientes de 4 maternidades del Reino Unido, cuyas tasas de cesárea se encontraban entre el 22% y 25%, representativas de todo el país. La inclusión se realizó al inicio del control prenatal, entre las 10 y 20 semanas, por medio de la entrega de un folleto informativo, un cuestionario inicial y una hoja de consentimiento. Las pacientes fueron asignadas al azar a un grupo de atención habitual brindada por el equipo de médicos y obstetras o a 1 de 2 grupos de intervención.

Intervenciones. Ambas intervenciones consistieron en herramientas informáticas de ADP. Una de ellas fue un programa de información (PDI) sobre resultados posibles de un parto vaginal luego de una cesárea, la reiteración electiva de la cesárea o la realización de una cesárea de urgencia, con descripciones adicionales sobre las posibilidades evolutivas para la salud de la madre y el bebé. La información contenida en el PDI brindaba las probabilidades de que cada evento se produjera o no, presentadas en forma numérica y gráfica.

La segunda intervención consistió en un análisis de decisión (ADD), en el que se brindó información de manera similar a la del PDI, sin mencionar probabilidades. Luego se les solicitó a las participantes que se ubicaran en alguna de las situaciones posibles y asignaran una puntuación de acuerdo con una escala analógica visual de 0 a 100. Estos puntajes se cruzaron con la probabilidad de cada evento, para producir una «opción preferida» recomendada, que se imprimió en papel y se entregó a la participante, con la finalidad de fomentar la discusión con el equipo obstétrico encargado de su atención.

Aproximadamente a las 35 semanas se contactó a las participantes de ambos grupos por carta, a fin de alentar nuevamente el diálogo sobre cada intervención con sus médicos u obstetras, en la siguiente visita de control prenatal.

Medidas de resultado. Escala de conflicto decisional. Consiste en un cuestionario de 16 puntos que valoran el grado de incertidumbre asociado con cada acción adoptada, y los principales factores modificables involucrados.

Modo real de terminación del embarazo (parto vaginal versus operación cesárea). No fue el propósito de las intervenciones promover una forma de finalización del embarazo, aunque cualquier modificación en la proporción entre cesáreas y partos vaginales ejerce un impacto considerable sobre el sistema de salud, por lo que el estudio fue diseñado para poder identificar cualquiera de esos efectos.

Criterios de valoración secundarios. En la evaluación también fueron incluidos los resultados de ansiedad, los conocimientos, las subescalas del conflicto de decisión y la satisfacción con la decisión.

Recolección de datos, seguimiento y tamaño de la muestra. Los datos del primer cuestionario de seguimiento se reunieron a las 37 semanas, mientras que el tipo de parto se averiguó en los registros hospitalarios; por último, el grado de satisfacción con la decisión fue investigado con un cuestionario de seguimiento a las 6 semanas del parto.

El tamaño de la muestra fue estimado en 740 sujetos, a fin de considerar las posibles pérdidas de seguimiento, partos prematuros, presentaciones anómalas, al igual que la deserción real de pacientes.

Análisis estadístico. Los análisis primarios se realizaron por medio de comparaciones pareadas entre el grupo de atención habitual y los 2 de intervención, con utilización de modelos de regresión logística multivariados y ajuste de los valores de p por medio del método de Tukey. También se realizaron análisis de subgrupos, con métodos que permitieran asegurar la presencia de cualquier efecto diferencial de las intervenciones sobre los 2 criterios principales de valoración, de acuerdo con el antecedente de cesárea anterior efectuada sin trabajo de parto o luego de éste; al igual que en relación con los partos vaginales previos y las preferencias sobre el tipo de parto.

Resultados

Participantes

Participaron de la aleatorización 742 embarazadas, con informes disponibles sobre los criterios principales en 600 casos (81%) para el conflicto de decisión y 713 (96%) para el tipo de parto. La edad promedio de las participantes fue de 32.5 años, con un promedio de 19.0 semanas de edad gestacional (desvío estándar [DE]: 4.7 años y 4.4 semanas, respectivamente) y un solo hijo en la mayoría de los casos (91%). Las puntuaciones iniciales para la escala de conflicto de decisión fueron de 38.6 (17.0), con los puntajes más altos asociados con el mayor grado de conflicto; por encima de 37.5 puntos, se considera que la toma de decisiones está demorada o existe inseguridad para implementarla. Aunque la preferencia por el parto vaginal fue clara en el doble de los casos que optaban por la cesárea electiva, más de una tercera parte de las mujeres no estaba segura acerca del tipo de parto que deseaba.

Análisis primarios

Conflicto de decisión. En los 3 grupos se comprobó que este conflicto disminuyó a lo largo del seguimiento, en mayor medida con las intervenciones (medida del efecto: 0.31 DE [intervalo de confianza del 95% -IC-: 0.22-0.51] y 0.24 DE [IC: 0.09-0.39] para el PDI y el ADD, respectivamente), en comparación con el grupo de atención habitual. Ambas intervenciones no difirieron en forma significativa.

Tipo de parto. La proporción de partos vaginales fue superior entre las mujeres del grupo de ADD (37%) frente a las de atención habitual (30%) y con PDI (29%), pero los valores estadísticos mínimos no mostraron diferencias significativas, y las variaciones observadas pudieron haber sido casuales.

Análisis secundarios.

Conflicto de decisión, ansiedad, conocimiento y satisfacción. Los puntajes inferiores a 25 en las escalas de ADD se comprobaron en los 2 grupos e indicaron dificultades en la implementación de las decisiones. A las 37 semanas, las puntuaciones generales de las escalas de ansiedad y conocimientos fueron superiores a las de base, pero en los 2 grupos de intervención fueron menores los puntajes de ansiedad y mayores los de conocimientos; asimismo, las escalas de satisfacción con la decisión a las 6 semanas del parto mostraron puntuaciones generales de 4.3 sobre un total posible de 5, para todas las pacientes. La satisfacción fue superior en el grupo de ADD, al compararlas con las de atención habitual, pero no frente al PDI, mientras que los restantes parámetros evaluados no presentaron diferencias entre los grupos.

Análisis de subgrupos. El antecedente de la cesárea anterior no se asoció con diferencias en la puntuación general de la escala de conflicto de decisión, tanto en relación con el carácter electivo o de urgencia como respecto de la modalidad preferida para el parto. No obstante, la existencia de partos vaginales previos ejerció cierta influencia en los efectos del PDI, más evidentes entre las mujeres con partos anteriores (p = 0.07).

Discusión

Resumen de los principales hallazgos

El conflicto de decisión, presente en embarazadas con una cesárea anterior, puede ser disminuido con el uso de herramientas informáticas de ADP; asimismo, los resultados del presente estudio señalan que ambas intervenciones mejoraron las puntuaciones de conocimientos y ansiedad, en comparación con las mujeres que recibieron la atención habitual. La proporción de pacientes que lograron tener un parto vaginal fue superior en el grupo de ADD.

Fortalezas y limitaciones del estudio

Los autores señalan que la tasa de reclutamiento fue alta y se perdieron pocos casos en el seguimiento, lo que refleja la importancia asignada a esta temática dentro de la atención obstétrica; asimismo, el estudio tuvo buen tamaño y demostró resultados de relevancia clínica directa. No obstante, no se lograron alcanzar los objetivos establecidos, con cifras de odds ratio ≥ 2.1, posiblemente por insuficiente tamaño de la muestra pero, aun con los efectos observados, una intervención de ADD en mujeres con una cesárea anterior podría llevar a 4 000 cesáreas anuales menos en Gales e Inglaterra.

Comparación con la literatura existente

Los hallazgos del presente trabajo son semejantes a los informados en una revisión Cochrane de características similares, sobre ADP en diversos contextos y situaciones. El menor nivel de ansiedad en los grupos de intervención resultó destacable, dado que, en general, se considera que la información detallada y con cifras de probabilidad sobre temas obstétricos puede alarmar a las pacientes; sin embargo, a la luz de los hallazgos, los autores consideran que el uso de ADP al inicio del embarazo permite resolver numerosas dudas comunes entre las mujeres, con un efecto beneficioso que puede persistir hasta el nacimiento.

Las tasas de parto vaginal mostraron variaciones considerables y relevantes, lo que lleva a cuestionar cómo podría un ADD influir sobre el tipo de parto o por qué mecanismos podría haber diferencias en la eficacia de las 2 intervenciones. Las características del ADD, que combina información y recomendaciones acerca de la decisión, impresas y entregadas a la paciente, difieren de la modalidad de información habitual en salud. Aunque los ADD individualizados no son universalmente aceptados como APD de los pacientes, los resultados del presente trabajo sugieren que pueden ser herramientas útiles y aceptables, que asistan a las embarazadas en la toma de decisiones.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología