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La Terapia Prolongada con 1.25 (OH) 2 D3 es Eficaz para el Tratamiento de Mujeres Posmenopáusicas con Pérdida de Masa Osea
- AUTOR: Zofkova I y Hill M
- TITULO ORIGINAL: Long-Term 1,25(OH)2 Vitamin D Therapy Increases Bone Mineral Density in Osteopenic Women. Comparison with the Effect of Plain Vitamin D
- CITA: Aging Clinical and Experimental Research 19(6):472-477, Dic 2007
Introducción
El efecto sobre la densidad ósea obtenido al complementar calcio y vitamina D2 es bien conocido. Por tal motivo, se los utiliza combinados en tratamientos contra la osteoporosis. Numerosos trabajos han documentado que el metabolito activo de la vitamina D, la 1 a (OH)- vitamina D3, aumenta la absorción de calcio en el intestino en las mujeres adultas. También es bien conocido que un balance positivo de calcio inducido por el colecalciferol inhibe la secreción de hormona paratiroidea (PTH). No obstante, el efecto de la hormona D no ha sido bien estudiado. El mecanismo por el cual la 1a-(OH)-vitamina D3 actúa sobre el hueso no está sólo limitado a la inhibición de la secreción de PTH; además, existe un mecanismo de inhibición directo sobre la resorción ósea dada por dosis fisiológicas de 1a-(OH)-vitamina D3 o 1.25(OH)2 D3 vía supresión de RANKL y osteoclastogénesis. Además, se informó que el incremento de la densidad mineral ósea (DMO) en mujeres posmenopáusicas se acompaña por un descenso de los niveles plasmáticos de interleuquina-1 y de factor de necrosis tumoral-a , ambos inductores de la resorción ósea. Se hallaron efectos similares en diversos ensayos clínicos en los que se observó la inhibición de la resorción ósea con dosis farmacológicas de hormona D. Además, se comprobó que los metabolitos activos de la vitamina D pueden desencadenar distintas reacciones anabólicas sobre el hueso. Diversos experimentos en animales demostraron que la 1.25(OH)2 D3 tiene un efecto positivo sobre el hueso trabecular y el grosor, como también sobre el volumen y la tasa de formación del hueso subperióstico, y sobre parámetros que evalúan la calidad del tejido óseo.
Los estudios publicados hasta el momento acerca del efecto de la hormona D sobre el hueso han generado ciertas contradicciones. Actualmente no existen datos que aseguren que la vitamina D tiene algún efecto sobre el proceso de formación de tejido óseo en los seres humanos. El objetivo del presente trabajo fue evaluar el efecto de dosis farmacológicas de 1.25 (OH)2 D3 en mujeres posmenopáusicas con baja densidad ósea.
Materiales y métodos
Fueron evaluadas en total 52 mujeres checas, ninguna de las cuales presentaba cuadros de psicosis, enfermedades de las glándulas endocrinas activas ni otra afección grave. Todas habían recibido reguladores de calcio durante al menos 1 año. No se incluyeron pacientes enolistas ni fumadoras crónicas; tampoco mujeres con marcado sobrepeso ni obesas.
Un grupo de 20 mujeres con valores normales o bajos de DMO (media de edad de 62 años) fue tratado con colecalciferol (700 UI/día). Otro grupo de 32 mujeres con baja DMO (media de edad de 64.5 años) recibieron 1.25 (OH)2 D3. Ambos grupos también recibieron 500 mg de calcio/día. El esquema de dosis de la hormona D fue modificado cada 2 meses para un control de la calciuria. Al comenzar el estudio, el grupo de mujeres tratadas con 1.25 (OH)2 D3 recibía una dosis diaria de 50 µg. A todas ellas se les practicó una ecografía abdominal 1 vez por año. Ninguna presentó calcificaciones ni cálculos renales. El seguimiento del tratamiento con 1.25 (OH)2 D3 se realizó a través del dosaje de los niveles plasmáticos de PTH. La DMO en la cadera y en la columna (L1-L4) (g/cm2 y el puntaje T) se estimó con absorciometría de rayos X de energía dual. Se midió la DMO cada año del tratamiento y se compararon los cambios registrados en la cadera y la columna (expresados como porcentaje del valor anterior al tratamiento) entre ambos grupos.
Resultados
La DMO fue mayor tanto al finalizar el primero, el segundo y el tercer año de tratamiento con 1.25 (OH)2 D3 (2.40%, 3.22% y 1.67% respectivamente), pero este incremento no fue diferente del observado en el tratamiento con vitamina D.
Se encontró una marcada diferencia en la cadera. Mientras que al finalizar el primero, el segundo y el tercer año de tratamiento la terapia con colecalciferol redujo la DMO, la 1.25 (OH)2 D3 provocó un aumento estadísticamente significativo al finalizar el tercer año (3.5%) (frente a colecalciferol p <0.05).
No se encontraron asociaciones entre la diferencia de DMO en la cadera o la columna y los niveles plasmáticos basales de PTH en el grupo tratado con 1.25 (OH)2 D3.No obstante, el mayor incremento de la DMO se pudo observar en el grupo de 16 mujeres que presentaban los valores más bajos de PTH durante el transcurso del tratamiento.
Discusión
El presente trabajo sugiere que el tratamiento con 1.25 (OH)2 D3 induce un aumento importante de la DMO en la cadera durante el tercer año de tratamiento, mientras que en la columna sólo se observa un ligero incremento, mayor que el generado por el calciferol, pero que no alcanza significación estadística. Por último, el tratamiento con colecalciferol no tuvo ningún efecto sobre la DMO de la cadera, lo que coincide con otro estudio reciente efectuado en mujeres afroamericanas.
La mayor parte de los estudios realizados hasta el momento sobre el efecto de la 1.25 (OH)2 D3 se centraron en la columna. No obstante, debido a los métodos utilizados, estos ensayos no son comparables; por lo tanto, sus resultados son discutibles. Otros autores observaron, luego de 2 años de tratamiento con una dosis diaria de 0.80 µg/día de 1.25 (OH)2 D3,un incremento de la DMO en la columna en un grupo de mujeres posmenopáusicas en comparación con otro grupo tratado con placebo, mientras que en otro trabajo en el que se utilizaron dosis similares de 1.25 (OH)2 D3 se hallaron diferencias significativas luego de 6 meses de tratamiento.Resultados similares recién publicados señalan que no se observaron diferencias significativas en la DMO al administrar una dosis diaria de 0.25 mg de 1.25 (OH)2 D3 a mujeres posmenopáusicas con fractura de columna. Por otro lado, en otro estudio que utilizó dosis de 0.64 µg/día se informó un aumento de la DMO en la columna luego de 2 años de tratamiento, mientras que en el grupo placebo se observó una disminución significativa.
Un metanálisis realizado con 14 estudios sobre vitamina D, 9 sobre a -calcidiol y 10 sobre 1.25 (OH)2 mostró mayor eficacia de los análogos de la vitamina D en la prevención de la pérdida de tejido óseo y de las fracturas de columna en las pacientes con osteoporosis primaria.
En coincidencia con el presente estudio, se comunicó un aumento de un 3% de la DMO en el cuello del fémur en un grupo de mujeres sanas posmenopáusicas tratadas con 0.5 µg de 1.25 (OH)2 durante 4 años, mientras que en otro grupo de mujeres con las mismas características y sin tratar se observó una disminución. Estos datos analizados en conjunto podrían explicar las diferencias encontradas entre los distintos estudios, ya que varían los tiempos de tratamiento y las dosis dadas. También habría que tener en cuenta las condiciones iniciales de las pacientes, dado que es bien conocido que la eficacia de la terapia sustitutiva con vitamina D es mayor en los sujetos con deficiencia de ésta.
Cabe destacar que los resultados más favorables de la terapia con 1.25 (OH)2D3 se hallaron utilizando dosis intermedias a las que el esteroide estimula la actividad de los receptores de la vitamina D (VDR) en el intestino y, en consecuencia, incrementa la absorción de calcio y la mineralización ósea. Por otro lado, altas dosis de 1.25 (OH)2D3 tienen un efecto negativo sobre el tejido óseo, asociado con la activación de la osteoclastogénesis.
En otros estudios se informó la relación entre el incremento de la DMO en la columna y la presencia del polimorfismo TaqI en el gen de la VDR en mujeres posmenopáusicas tratadas con 1a ?(OH)D3. A su vez, en otro trabajo se observó la asociación entre el efecto del colecalciferol y el polimorfismo BsmI. Por lo tanto, el efecto de la vitamina D y de sus metabolitos estaría determinado por el genotipo de VDR. Más aún, la eficacia de la terapia sustitutiva de estrógenos también está asociada con el gen de VDR y con su interacción con el gen para el receptor de estrógenos, por lo que sería muy útil determinar el gen de VDR a fin de seleccionar la terapia adecuada para el tratamiento de la osteoporosis en cada paciente.
Hay que hacer notar las limitaciones del presente trabajo. Por un lado, el grupo de mujeres tratadas con 1.25 (OH)2D3 tenían una media de edad algo mayor y presentaban menor DMO en el momento del inicio del estudio (algunas de ellas eran osteopénicas) en comparación con el grupo de mujeres sin tratamiento. Además, los niveles séricos de 25(OH) vitamina D no se midieron al comienzo del estudio y el metabolismo de la vitamina D se evaluó en forma indirecta a través de la PTH. No obstante, no se encontró asociación entre los niveles de PTH basal y el porcentaje de cambio de la DMO en la cadera y en la columna en ninguno de los 3 años de tratamiento con 1.25 (OH)2D3.
En conclusión, en el presente estudio se observó que el tratamiento a largo plazo con la hormona D tiene un efecto reparador sobre el tejido óseo, ligeramente mayor que el que se produce con la vitamina D. Por último, también se pudo ver que el máximo incremento en la DMO estaba dado en la cadera durante el tercer año de tratamiento con 1.25 (OH)2D3.
Especialidad: Bibliografía - Ginecología