La Obesidad en la Mujer Embarazada Puede Asociarse con Aumento de Complicaciones Obstétricas y Neonatales

• AUTOR: Roman H, Robillard PY, Barau G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Obstetrical and Neonatal Outcomes in Obese Women
• CITA: West Indian Medical Journal 56(5):421-426, Oct 2007

 

Introducción

La prevalencia de la obesidad en las mujeres en edad fértil se encuentra en aumento, si bien ambos géneros muestran este fenómeno por igual. Esto trae aparejado un incremento de todas las complicaciones asociadas con esta enfermedad. Entre los numerosos motivos que influyen en el incremento de esta prevalencia pueden mencionarse los factores ambientales, socioeconómicos, nutricionales, de raza y socioculturales.

En la mujer, la edad fértil se extiende desde los 15 hasta los 44 años; en ese intervalo se registran los aumentos más importantes en la prevalencia de obesidad, mucho más que en los varones, lo que trae como consecuencia un incremento de las complicaciones que se presentan durante el período del embarazo, como hipertensión, preeclampsia, parto prematuro, diabetes gestacional, muerte fetal y mayor número de cesáreas.

Si bien hay numerosos artículos acerca de este tema, se han realizado pocos estudios a gran escala que relacionen embarazo con obesidad y factores de riesgo asociados fuera del territorio de los EE.UU., Inglaterra o los países escandinavos. Esto tiene el sesgo de no dejar ver la influencia de otros factores que puedan presentarse en distintos países.

El objetivo de este artículo fue comparar la presencia de complicaciones en el período que comprende embarazo, parto y puerperio, tanto de la embarazada como en el recién nacido, en el caso de mujeres obesas y en aquellas con peso adecuado para su edad y estatura.

Pacientes y métodos

En este estudio retrospectivo realizado en la isla Reunion, ubicada en el océano Indico (entre Madagascar y Mauritania), se compararon 2 081 embarazadas obesas (grupo de estudio) con 2 081 embarazadas con peso acorde con su edad y estatura (grupo de control).

En esta isla, la natalidad asciende a 14 500 partos por año, con una tasa de mortalidad infantil de 6 por cada 1 000 nacidos vivos y de mortalidad perinatal de 13 por cada 1 000 nacidos vivos. Los pacientes cuentan con un sistema de salud gratuito a cargo del sistema de seguridad de Francia.

Para el estudio se tomó el período comprendido entre enero de 2001 y junio de 2005. Se reunieron datos presentes en las historias clínicas de la madre y el niño acerca de las características sociodemográficas, antecedentes de enfermedades crónicas, patología obstétrica de la madre, tipo de parto y patología del recién nacido, entre otros. Se consideró la edad de la embarazada (promedio en años 28.9 ± 6.4, con un intervalo entre 14 y 50) y la paridad (promedio de parto único en ambos grupos); el promedio fue de 3 gestaciones para ambos grupos.

Los datos fueron sometidos a un análisis multivariado para evitar sesgos ya que, como se evaluó en estudios previos, la mayor edad de la mujer embarazada se relaciona con un incremento de la incidencia de hipertensión, preeclampsia, diabetes, malformación fetal, muerte fetal intraútero y posibilidad de cesárea.

Resultados

En el período considerado, se registraron 17 650 partos simples. El índice de masa corporal (IMC) promedio del grupo de estudio fue de 34.3 ± 4.2, mientras que en el grupo de control fue de 20.9 ± 2.3. El grupo de embarazadas con obesidad tenía un promedio menor de escolaridad y en su mayoría no tenían ascendencia europea.

En el grupo de estudio se constató un control prenatal adecuado (promedio 10 visitas obstétricas antes del parto). Entre las complicaciones del embarazo en una mujer obesa se detectaron hipertensión (7%), preeclampsia (2.9%) y diabetes gestacional (17.8%), con mayor requerimiento de uso de insulina que en el grupo de control. También fue mayor el porcentaje de cesáreas, así como la necesidad de realizar inducción del trabajo de parto. Las embarazadas con obesidad tuvieron mayor porcentaje de fiebre en el puerperio y presencia de líquido amniótico meconial.

Con respecto al recién nacido, en el grupo en estudio se detectó más posibilidad de fetos macrosómicos o de recién nacidos con alto peso al nacer, así como mayor posibilidad de feto muerto intraútero.

Discusión

La asociación entre el aumento del IMC y la preeclampsia ya había sido determinada con anterioridad; en este estudio se pudo separar como factor aislado de su relación con la hipertensión y la diabetes (como se demostró en estudios anteriores, los 3 pueden formar parte del síndrome metabólico). Si bien la causa de esta asociación aún no está determinada, es sabido que participan múltiples factores, entre ellos, la hipertrigliceridemia y la vasoconstricción arteriolar como consecuencia de la regulación alterada de prostaglandinas y marcadores de resistencia a la insulina, que conduciría a la disfunción endotelial placentaria.

Con referencia a las cesáreas, el porcentaje en el grupo de estudio fue mayor que en el grupo de control. El estudio también determinó que, en este último, un porcentaje de cesáreas se realizó por el antecedente de cesárea previa. La macrosomía fetal, la falta de dilatación del cuello uterino, el fracaso en la inducción del parto o el sufrimiento fetal agudo fueron las causas del incremento de cesáreas en el grupo de estudio. Como se observó en estudios previos, las patologías asociadas con la obesidad, que determinan complicaciones, son las que aumentan el porcentaje de esta práctica en las embarazadas que presentan esta enfermedad.

La asociación entre embarazo con obesidad y cesárea no es desconocida y varios artículos la confirman; incluso otros estudios recomiendan la realización de cesárea en embarazadas con obesidad aun sin tener factores de riesgo asociados (peso, diabetes gestacional, primer embarazo o edad mayor de 36 años). En las últimas 3 décadas se ha producido un aumento del 3.9% a 11.6% en el porcentaje de cesáreas en las embarazadas con obesidad.

La conducta médica de realizar una cesárea tiene un fuerte componente de criterio, muy importante a la hora de decidir su aplicación. Esto pudo haber influido de modo independiente respecto del grado de obesidad (IMC) de la embarazada. La realización de una cesárea en una embarazada obesa tiene como consecuencia una mayor posibilidad de aparición de complicaciones posteriores al parto, como hemorragias, enfermedad tromboembólica e infecciones de la pared abdominal, que deben ser tenidas en cuenta ante la decisión médica de efectuarla. También pueden ponerse en riesgo futuros embarazos, es decir que a las complicaciones de la obesidad se suman a las que derivan de una cicatriz uterina. Todo esto debe ser considerado por el médico actuante a la hora de tomar la decisión.

Otro factor que han tenido en cuenta varios autores es la distocia de las partes blandas en la pelvis de la embarazada obesa producida por la acumulación de grasa en el canal de parto, lo cual reduce su calibre.

La proporción de partos con fórceps no presentó diferencia entre ambos grupos a pesar de la alta prevalencia de partos con fetos macrosómicos. Otros estudios refieren resultados discutibles, lo que probablemente se deba al empleo de diferentes protocolos de uso de fórceps vigentes en los distintos países.

La muerte fetal intraútero y la mortalidad infantil fueron del doble para el grupo de embarazadas con obesidad, como ya se informó en múltiples estudios. Esto podría explicarse por 2 razones: por un lado, disfunciones placentarias (consecuencia de hipoxia y tromboembolismo), que tendría como consecuencia alteraciones en el crecimiento del feto; este mecanismo podría explicar también la preeclampsia.

Existen causas desconocidas que no estarían relacionadas con ninguna de las complicaciones de la obesidad y que podrían responder a mal crecimiento fetal indeterminado. Un mecanismo probable podría ser la hiperlipidemia propia de la obesidad, que provocaría una reducción en la secreción de prostaglandinas, con el consecuente aumento de la secreción de peroxidasas, vasoconstricción placentaria y formación de trombos plaquetarios que afectan la perfusión fetal. Si bien esta teoría no se ha demostrado aún, serviría para explicar los altos índices de preeclampsia y eclampsia observados en las embarazadas obesas.

La macrosomía fetal podría explicarse por los elevados índices de glucemia maternos que, a su vez, incrementarían el número de fetos muertos debido a hipoxia por el transporte deficiente de oxígeno a través de la placenta.

Conclusión

La importancia del presente estudio radica en la detección de un alto porcentaje de embarazadas con obesidad en un ambiente con acceso a un sistema de salud gratuito y de alta calidad, lo que deja al descubierto las causas socioambientales y culturales que participan en la aparición de esta enfermedad.

Si se evita el sesgo que representa la edad y la paridad de las mujeres en edad fértil, se pueden detectar importantes complicaciones emergentes en las embarazadas obesas, muchas de las cuales determinan la finalización del embarazo mediante cesárea y no por parto natural, con el aumento de las complicaciones posoperatorias.

Cuando la decisión médica es practicar una cesárea en una primípara obesa se debe tener en cuenta que, a las complicaciones propias de la obesidad, se suman las derivadas de una cicatriz uterina, que compromete los embarazos posteriores.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología