La Densidad Mineral Osea Baja y la Presencia de Fracturas Vertebrales Incrementan Sustancialmente el Riesgo de Nuevas Fracturas

• AUTOR : Cauley JA, Hochberg MC, Commings SR y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Long-Term Risk of Incident Vertebral Fractures
• CITA : JAMA 298(23):2761-2767, Dic 2007
• MICRO : La densidad mineral ósea baja y la presencia de fracturas vertebrales aumentan independientemente el riesgo de aparición de nuevas fracturas vertebrales. Estas fracturas, per se, representan un importante factor de riesgo de nuevas fracturas, cualquiera sea la densidad mineral ósea.

Introducción

En mujeres de más de 50 años, la prevalencia estimada de fracturas vertebrales asociadas con la osteoporosis (OP) es del 35% a 50%. Sin embargo, sólo una tercera parte de éstas se diagnostica. Las pacientes con fracturas vertebrales tienen menor expectativa de vida y mayor riesgo de presentar otras fracturas, tanto vertebrales como localizadas en otros sitios. Asimismo, las fracturas vertebrales causan dolor crónico, limitaciones en las actividades cotidianas y menor calidad de vida. Numerosos estudios mostraron que la densidad mineral ósea (DMO) baja se acompaña de mayor riesgo de fracturas vertebrales. No obstante, cabe mencionar que la mayoría de los estudios al respecto tuvieron una duración limitada, de unos 3.7 años en promedio. Si bien existen modelos de riesgo para estimar la probabilidad de presentar una fractura de cadera u otras fracturas asociadas con la OP, no se dispone de modelos semejantes para predecir el riesgo de fracturas vertebrales. En este estudio, los autores analizaron el riesgo absoluto de nuevas fracturas vertebrales en función de la DMO de cadera y de columna y del antecedente de fracturas vertebrales, en un período de observación de 15 años.

Métodos

Se evaluaron 9 704 mujeres de raza blanca que participaron en el Study of Osteoporotic Fractures en 4 centros de los EE.UU. Entre 1986 y 1988, en las mujeres de 65 a 99 años (68.8 años en promedio) se efectuó radiografía de columna. En un subgrupo de 2 680 pacientes se dispuso de una segunda radiografía en la octava visita de seguimiento (entre 2002 y 2004, unos 14.9 años en promedio después del registro inicial). La edad promedio al inicio y en la última visita fue de 68.8 y 83.8 años, respectivamente.

La muestra final del presente estudio estuvo integrada por 2 680 pacientes en los que se dispuso de radiografía de columna en la primera y en la octava visita.

Se realizó una cuantificación morfométrica de columna para calcular la altura anterior (Ha), la altura en la parte media (Hm) y la altura posterior (Hp) de cada cuerpo vertebral desde T4 hasta L4. La presencia de fracturas vertebrales se detectó con métodos convencionales. Se estableció el diagnóstico de fractura vertebral cuando los cocientes Ha/Hp y Hm/Hp estuvieron más de 3 desviaciones estándar (DE) por debajo del promedio normal. El diagnóstico de una nueva fractura se estableció cuando se comprobó una disminución del 20% o más o una disminución de por lo menos 4 mm en la longitud de las alturas vertebrales (Ha, Hm o Hp), en las radiografías de seguimiento respecto de los estudios radiográficos iniciales.

Se determinó la DMO en fémur proximal y en columna lumbar. En ambas localizaciones se estableció el puntaje T según los criterios de los National Health and Nutrition Examination Surveys. Otros parámetros considerados incluyeron el índice de masa corporal (IMC), el antecedente de tabaquismo y la historia médica. En cada visita se actualizó la información relacionada con el uso de hormonas y fármacos para la OP. En cada control, las pacientes refirieron su estado general y su capacidad física.

Resultados

Las mujeres que efectuaron el control luego de 15 años fueron menores en edad, tuvieron mayor peso y fueron más altas. El 18.2% (n = 487 de 2 680) de las mujeres evaluadas a los 15 años tuvo una nueva fractura vertebral; 163 mujeres de 394 (41.4%) presentaban una fractura anterior y 324 mujeres de 2 286 (14.2%) no tenían fracturas vertebrales previas (odds ratio [OR]: 4.21). Las pacientes que sufrieron una nueva fractura fueron de más edad al inicio del estudio. Estas mujeres también pesaron menos y refirieron una frecuencia menor de tratamiento con estrógenos al inicio de la investigación. El tabaquismo fue levemente más común en las mujeres con nuevas fracturas vertebrales. La utilización de tratamientos para la OP fue significativamente mayor en las pacientes que presentaron nuevas fracturas vertebrales (51%). Sin embargo, añaden los autores, el 42% de las pacientes que no tuvieron estos incidentes también utilizó terapias para la OP. La DMO fue menor sustancialmente en las mujeres que presentaron nuevas fracturas en cualquier localización.

La DMO baja en cada una de las regiones evaluadas fue un parámetro predictivo fuerte de nuevas fracturas vertebrales; sin embargo, la DMO de la columna lumbar fue un factor predictivo mejor que la DMO en otras localizaciones. Los resultados se modificaron poco al considerar diversas variables de confusión, entre ellas, tabaquismo, IMC, antecedente de una fractura no vertebral o utilización de estrógenos, bisfosfonatos o moduladores selectivos de los receptores de estrógenos. La relación entre la DMO baja y la incidencia de fracturas vertebrales no estuvo asociada con la edad o con la presencia de fracturas vertebrales al inicio del estudio. Casi un tercio de las mujeres con un puntaje T de -2.5 o más bajo en cadera presentó una nueva fractura vertebral, en comparación con aproximadamente un 10% de las mujeres con DMO normal. Cuanto menor fue el puntaje T la incidencia de nuevas fracturas fue más alta. Las mujeres con fracturas vertebrales al inicio del estudio tuvieron un riesgo 4 veces mayor de presentar una nueva fractura a lo largo del seguimiento, en comparación con las mujeres sin fracturas vertebrales basales. La corrección según la DMO y otros factores de riesgo atenuó la asociación aunque ésta se mantuvo estadísticamente significativa. La interacción entre la edad y las fracturas vertebrales prevalentes no fue sustancial.

Las mujeres con OP tuvieron el riesgo más elevado de presentar una fractura vertebral, en comparación con las pacientes con DMO normal. Sin embargo, aquellas con fracturas vertebrales al inicio del estudio presentaron mayor riesgo de tener nuevas fracturas vertebrales, independientemente de la DMO. El riesgo fue sustancialmente más elevado en las pacientes con fracturas vertebrales y con DMO baja (más del 50%, en comparación con un 9% en pacientes con DMO normal y sin fracturas vertebrales). No obstante, la interacción entre la DMO y las fracturas vertebrales prevalentes no fue estadísticamente significativa.

Un total de 163 mujeres presentaron 2 o más fracturas vertebrales nuevas. En las pacientes con antecedente positivo, la probabilidad de tener este número de fracturas fue muy alta (OR: 5.06).

Discusión

En esta población de 2 680 mujeres de raza blanca de 65 años o más, la incidencia de nuevas fracturas vertebrales durante aproximadamente 15 años de seguimiento fue del 18%. Una única determinación de la DMO predijo el riesgo de aparición de nuevas fracturas; la magnitud de la relación no se modificó al considerar la edad o el antecedente de fracturas vertebrales. Cada descenso en una DE en la DMO se asoció con las mismas consecuencias que el aumento de la edad en 5 años; la consideración de otros factores de riesgo de fracturas vertebrales no modificó los resultados.

Las pacientes con OP tuvieron riesgo elevado (13 veces mayor) de presentar nuevas fracturas vertebrales. El efecto de la DMO sobre el riesgo de fracturas vertebrales fue similar al que se observó en los estudios realizados a corto plazo. Al igual que en estos últimos, la DMO de columna lumbar fue el parámetro de mayor valor predictivo del riesgo de nuevas fracturas vertebrales, en comparación con la DMO en otras localizaciones esqueléticas.

Las mujeres con fracturas de vértebras al inicio del estudio tuvieron 4 veces más riesgo de presentar una nueva fractura; esta asociación fue mucho más fuerte que la que existió con la edad y con la DMO, coincidentemente con los hallazgos de investigaciones a corto plazo y de otros estudios que demostraron que las fracturas vertebrales elevan el riesgo de otras fracturas, en diversas localizaciones. A corto y a largo plazo, las pacientes con fracturas vertebrales tienen de 4 a 5 veces más probabilidades de presentar una nueva fractura vertebral y el riesgo se incrementa en relación directa con el número de fracturas previas, independientemente de la DMO. Es posible, añaden los autores, que las fracturas vertebrales brinden información adicional en términos de la microarquitectura del hueso. En opinión de los autores, las pacientes de edad avanzada con fracturas vertebrales deberían recibir tratamiento para la OP, cualquiera sea su DMO. En este sentido, los bisfosfonatos y los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos son muy eficaces.

En los diversos modelos absolutos de riesgo, añaden los autores, sólo se incluyen las fracturas de cadera y en otras regiones esqueléticas pero se excluyen las fracturas vertebrales, el tipo más común de fractura. Estas últimas se asocian con aumento de la mortalidad. En la práctica, se considera que sólo un tercio de las fracturas vertebrales se diagnostica; por este motivo, debe hacerse hincapié en la importancia de la detección de estas fracturas, que motivaría la adopción de medidas específicas de profilaxis.

En conclusión, los resultados de esta investigación indican que la DMO baja y las fracturas vertebrales están asociadas de manera independiente con un mayor riesgo de nuevas fracturas vertebrales a largo plazo. Las mujeres con antecedente de fracturas de vértebras tienen un riesgo particularmente alto de recidiva, sobre todo cuando presentan OP, concluyen los expertos.

 

Especialidad: Bibliografía - Ginecología