Se Comparan Algunas Directrices Oficiales Relativas al Diagnóstico y Seguimiento de la Osteoporosis

• AUTOR : Pereira de Oliveira P, Roisenberg F
• TITULO ORIGINAL : Análise da Recomendação da International Society for Clinical Densitometry
• CITA : Femina 35(11):703-706, Nov 2007
• MICRO : El artículo tiene por objetivo evaluar y actualizar las últimas posiciones oficiales con respecto al diagnóstico de la osteoporosis en las mujeres.

Introducción

La prevalencia de osteoporosis ha aumentado en las últimas décadas y es uno de los grandes problemas de la salud pública en el mundo. El costo anual del tratamiento de fracturas osteoporóticas en Europa, por ejemplo, puede alcanzar los 25 miles de millones de euros, y se espera que esa cifra se duplique en las próximas 5 décadas a causa del envejecimiento de la población.

El diagnóstico y el tratamiento de la osteoporosis es realizado tanto por traumatólogos como por reumatólogos, endocrinólogos, geriatras y ginecólogos.

Este artículo tiene por objetivo evaluar y actualizar las últimas posiciones oficiales respecto del diagnóstico de la osteoporosis en las mujeres.

Historia

Hasta hace unos años, el diagnóstico de la osteoporosis sólo se hacía luego de alguna fractura. Pero desde el año 1994, la Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó la densitometría ósea como el estudio de referencia para el diagnóstico de esta enfermedad. Según los criterios sugeridos, el estudio debe ser realizado en la columna lumbar, el fémur o el antebrazo, y la interpretación de los resultados dependerá de la densidad mineral ósea (DMO) en g/cm2, de la puntuación T (estimada mediante el desvío estándar a partir de la DMO promedio de adultos jóvenes) y de la puntuación Z (estimada mediante el desvío estándar de la DMO promedio de individuos de la misma edad, raza y sexo). Por lo tanto, los criterios para la interpretación de la densitometría ósea según la OMS son: puntuación T hasta 1, diagnóstico normal; entre -1.1 hasta -2.5, osteopenia; < 2.5, osteoporosis; < 2.5 + fractura no traumática, osteoporosis establecida.

En 2002, un grupo de expertos brasileños se reunió para establecer un consenso nacional respecto del diagnóstico y la prevención de la osteoporosis, y publicaron un documento a partir de ese consenso: Consenso Brasileiro de Osteoporose (CBO). En ese documento ratifican las propuestas de la OMS y sugieren otras indicaciones para la realización de la densitometría ósea, muchas de las cuales concuerdan con las propuestas efectuadas por la International Society for Clinical Densitometry (ISCD): mujeres con edad igual o superior a 65 años, mujeres con edad inferior a 45 años con deficiencia estrogénica, mujeres en la perimenopausia o posmenopausia (con un factor de riesgo mayor o con 2 menores), mujeres en la menopausia con edad inferior a 65 años y con factores de riesgo, mujeres con amenorrea secundaria prolongada, mujeres con índice de masa corporal bajo (< 19 kg/m2), individuos con evidencias radiográficas de osteopenia o fracturas vertebrales, varones de 70 años o más, individuos con pérdida de estatura o hipercifosis torácica, individuos en tratamiento corticoide durante 3 meses o más (> 5 mg de prednisona), antecedentes de fracturas por traumatismo mínimo o no traumáticas, individuos con enfermedades o en uso de medicaciones asociadas a pérdida de masa ósea, evaluación de la masa ósea subsecuente por evolución de la enfermedad o de diferentes tratamientos, personas que comenzaron tratamiento farmacológico para la osteoporosis.

Según la ISCD, además de todos los criterios ya mencionados, la densitometría ósea está indicada en los individuos que van a iniciar un tratamiento para osteoporosis y en los individuos que no están recibiendo tratamiento, pero en los que la evidencia de pérdida de masa ósea será decisiva para iniciarlo.

Debido a los constantes avances en el tema, la ISCD reunió en 2003 y 2005 a un grupo de expertos de varios países, a fin de establecer nuevas normas y recomendaciones para la realización, interpretación y aplicación clínica de la densitometría ósea.

Posición oficial de la ISCD

El documento oficial abarca varios puntos relacionados con la realización y la interpretación de la densitometría ósea: indicaciones para la evaluación de la densidad ósea; referencias para el uso de la puntuación T; estandarización para la realización de la técnica de absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) para el diagnóstico; interpretación de los resultados de análisis periféricos; diagnóstico en mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas; diagnóstico en varones; diagnóstico en niños; indicaciones e interpretación de las mediciones seriadas de la densidad ósea; procedimientos estandarizados para el uso del phantom (referencia o fantasma) y la calibración del equipo; estandarización de los procedimientos técnicos para la calibración cruzada de los sistemas DEXA; estandarización de los registros de resultados de la densidad ósea, tales como nomenclatura y número de decimales que serán utilizados.

En ese artículo se destacaron sólo las recomendaciones que influyen de manera directa o indirecta con la realización y el análisis de los estudios llevados a cabo en mujeres.

Indicaciones para la realización de evaluación de la DMO

No hubo cambios entre las recomendaciones de 2003 y las de 2005 de la ISCD. Hay gran similitud con las indicaciones del CBO, con la diferencia de que las mujeres que interrumpieron la terapia de reemplazo con estrógenos deben ser consideradas para la realización de la DMO si presentaran uno de los criterios sugeridos por la ISCD.

El uso de DEXA es esencial para el diagnóstico

Para las mujeres menopáusicas, se puede dar un diagnóstico de osteoporosis si la puntuación T de la columna lumbar, del fémur total o del cuello femoral es igual o menor de -2.5, según las últimas orientaciones de la ISCD (2005). De esta manera, no se deben utilizar los análisis del trígono de Ward o trocánter mayor para ese objetivo. En situaciones especiales se podrá utilizar la región conocida como 33% del radio para el diagnóstico final.

El análisis de la columna lumbar debe ser realizado sólo en posición anteroposterior, con la utilización como áreas de interés de todo el segmento L1-L4, si fuera posible.

Si se requiere la exclusión de alguna vértebra, se deben considerar como mínimo 2 vértebras secuenciales para el análisis final (nunca utilizar sólo una vértebra) (ISCD, 2005).

El análisis del fémur fue el que sufrió el cambio más importante en estos 3 años: se debe utilizar para el diagnóstico la región de menor puntuación T entre el cuello y el fémur proximal total, es decir, no utilizar el trocánter o trígono de Ward para el diagnóstico o el seguimiento (ISCD, 2005). Las otras recomendaciones se mantuvieron: la DMO del fémur se puede medir en cualquiera de los lados; para el seguimiento, preferir el fémur total.

Para el análisis del radio permanece la orientación anterior: utilizar el radio 33% o un tercio del miembro no dominante para el diagnóstico sólo en los casos de obesidad (peso superior al soportado por el aparato de densitometría), fémur o columna sin posibilidad de medición e interpretación (amputación de miembros) o hiperparatiroidismo.

Las demás mediciones periféricas de DMO podrán ser utilizadas para la evaluación del riesgo de fracturas, pero no para el diagnóstico de osteoporosis ni para evaluar el tratamiento.

Diagnóstico para mujeres en la posmenopausia

Para estas pacientes, el diagnóstico se mantiene según la clasificación de la OMS. Para el diagnóstico se debe considerar la región de menor puntuación T entre columna lumbar, fémur total o cuello del fémur. Cuando no fuera aplicable, considerar el radio 33%.

Diagnóstico para las mujeres premenopáusicas

Considerar en la premenopausia a toda mujer de 20 años hasta la menopausia establecida. Para los fines de la densitometría, las mujeres con menos de 20 años se consideran «niñas». En estos casos, el panel de la ISCD 2003 prefiere el análisis del puntaje Z en lugar del puntaje T. La orientación de la ISCD de 2005 establece como los puntos de corte para la puntuación Z: si es menor de -2.0 deberá ser considerado «menor del esperado para la edad»; si está por encima de -2.0 será considerado «dentro del esperado para la edad». Los términos «osteopenia» y osteoporosis no deben ser utilizados para mujeres en esta etapa.

Discusión y conclusiones

Los bancos de datos utilizados por los densitómetros para establecer la comparación con el estudio realizado pueden estar constituidos por varones o mujeres de diferentes grupos étnicos. La nueva orientación de la ISCD plantea no hacer ajustes por raza para los estudios de mujeres menopáusicas (evaluadas por el puntaje T), es decir, utilizar la raza blanca independientemente de la raza o color de piel. Para las mujeres premenopáusicas (evaluadas por el puntaje Z) se debe utilizar la raza informada por la paciente.

Los estudios seriados tienen la finalidad de evaluar la respuesta a un tratamiento instituido o determinar si se debe iniciar una terapia. Para esto se requiere la determinación de qué porcentaje de cambio es estadísticamente significativo. Se sugiere que cada servicio de radiología calcule el mínimo de cambio significativo para cada equipo en uso. Por lo tanto, no es posible comparar la DMO o estimar el cambio real entre estudios realizados con equipos distintos.

Para ofrecer siempre el mejor diagnóstico y tratamiento para las pacientes se requiere constante actualización por parte del ginecólogo. Las orientaciones de la ISCD y del CBO surgieron de un gran panel de discusiones que involucró expertos de todo el mundo. Cabe a cada profesional evaluar los puntos en particular y utilizar el sentido común para efectuar la mejor indicación y evaluación, siempre con vista al bienestar de las pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología