Estrategias Terapéuticas en las Mujeres Embarazadas con Epilepsia

• AUTOR : Tomson T, Hiilesmaa V
• TITULO ORIGINAL : Epilepsy in Pregnancy
• CITA : BMJ 335(7623):769-773, Oct 2007
• MICRO : Los autores abordan el problema de prevenir las convulsiones en embarazadas con diagnóstico previo de epilepsia y, al mismo tiempo, minimizar el riesgo de malformaciones fetales secundarias al tratamiento farmacológico.

Introducción

La aparición de crisis convulsivas en embarazadas con diagnóstico previo de epilepsia es un evento indeseable, debido a las consecuencias que tiene sobre la salud de la madre y del niño por nacer. La única manera de prevenir estos episodios es mediante el tratamiento farmacológico, a pesar de que las drogas disponibles en el mercado tienen la capacidad de alterar el desarrollo embrionario, en mayor o menor medida. Por este motivo, el tratamiento de la epilepsia durante el embarazo conlleva un gran desafío.

Epidemiología

Según los hallazgos obtenidos a partir de estudios poblacionales, la epilepsia en embarazadas tiene una prevalencia de hasta un 0.7%. En la mayoría de ellas, el estado de gravidez no influye en la frecuencia o en la gravedad de las crisis convulsivas. De hecho, un estudio prospectivo reciente que incluyó 1 736 mujeres gestantes, demostró que el 60% permaneció libre de síntomas durante todo el embarazo. Sin embargo, de acuerdo con registros del EURAP Study Group, el riesgo se incrementa de 2% a 5% durante el parto.

Efecto de las convulsiones sobre el embarazo

Los autores señalan determinados factores que predisponen a la aparición de convulsiones en el período gestacional: abandono del tratamiento por temor a la exposición a los antiepilépticos y al daño fetal; disminución relativa de la eficacia del tratamiento por alteraciones farmacocinéticas como la inducción del metabolismo hepático y situaciones inherentes al embarazo, tales como dificultad en la conciliación del sueño y estrés psicofísico del parto.

A diferencia de otros tipos de convulsiones, las convulsiones tónico-clónicas elevan considerablemente la presión intrauterina y pueden ocasionar graves traumatismos por caídas, con eventual riesgo de vida para la mujer. Por otra parte, se constata un incremento de ácido láctico en la sangre materna, el cual atraviesa la barrera placentaria y produce graves alteraciones en la homeostasis fetal.

Efectos de los antiepilépticos sobre el feto

Numerosas investigaciones establecen que los fármacos utilizados en el tratamiento de las convulsiones (particularmente fenobarbital, fenitoína, carbamazepina y valproato) se asocian con malformaciones congénitas y trastornos cognitivos en recién nacidos de madres epilépticas, en especial si son administrados en forma conjunta. El potencial teratogénico de cada uno de ellos ha sido confirmado mediante estudios de observación realizados en el Reino Unido, en Suecia, en Finlandia y en América del Norte, los cuales ponen de manifiesto que el valproato produce mayor cantidad de alteraciones del desarrollo embrionario que la carbamazepina y el fenobarbital. En cuanto al tipo de malformación, la carbamazepina y el valproato se relacionan con la aparición de defectos del cierre del tubo neural, mientras que drogas nuevas como la lamotrigina se han asociado con fisuras orales.

Los hallazgos sobre los efectos en el desarrollo cognitivo aún son discutibles, pero se ha sugerido que el valproato genera retraso madurativo verbal y disminución del coeficiente intelectual en mayor medida que la carbamazepina y la fenitoína.

Como no se han controlado los factores de confusión en estos estudios, los hallazgos deben ser interpretados cuidadosamente. No obstante, los autores recomiendan tener precaución con el uso del valproato durante el embarazo y, en lo posible, modificar el tratamiento farmacológico en la etapa preconcepcional.

Vigilancia del tratamiento

La activación de ciertos sistemas enzimáticos favorece la eliminación hepática de sustancias que pueden resultar nocivas para el organismo, entre ellas, los antiepilépticos. Si las concentraciones plasmáticas de estos fármacos disminuyen a medida que progresa la gestación, su eficacia se reduce en forma proporcional y, de este modo, sobrevienen las convulsiones.

Otros mecanismos que reducen la eficacia de los antiepilépticos son la disminución de la absorción intestinal (por ejemplo, hiperémesis gravídica), la hemodilución fisiológica gestacional, la disminución de la fracción ligada a proteínas plasmáticas y el aumento de la excreción renal.

El fenobarbital y la fenitoína se metabolizan por medio del sistema del citocromo P450, en tanto que la lamotrigina y la oxcarbazepina por glucuronidación antes de ser excretadas.

El dosaje plasmático de antiepilépticos se realiza idealmente una vez que la mujer decide concebir y en forma trimestral luego de la concepción, con el objeto de ajustar la dosis administrada (sobre todo en tratamientos con lamotrigina y con oxcarbazepina). La principal desventaja de esta práctica es que los insumos necesarios para el dosaje no se encuentran disponibles en todos los sectores. Por consiguiente, en caso de no contar con estos insumos, se justifica una evaluación clínica más estricta.

Interacciones farmacológicas

Los antiepilépticos pueden disminuir la eficacia de los anticonceptivos por estimulación de enzimas hepáticas. A su vez, los anticonceptivos que contienen etinilestradiol pueden disminuir las concentraciones de valproato.

Tratamiento preconcepcional de la paciente con epilepsia

En la paciente con epilepsia que desea concebir es importante ofrecer asesoramiento genético y puntualizar que la probabilidad de que su descendencia herede la enfermedad es baja.

Por otra parte, debe enfatizarse en que la frecuencia de convulsiones no aumenta en el embarazo, pero puede ser necesario ajustar la dosis del antiepiléptico para controlar los episodios; por otro lado, el curso del embarazo suele ser favorable y el riesgo obstétrico mínimo, con el tratamiento farmacológico y, por último, que el riesgo de malformaciones fetales asociadas con el uso de antiepilépticos es bajo.

La recomendación actual consiste en el esquema con un solo fármaco a la menor dosis eficaz. Los autores creen conveniente corroborar el diagnóstico de epilepsia antes de asumir cualquier conducta y, una vez hecho esto, modificar el tratamiento si la paciente recibe valproato, excepto en aquellos casos en que las crisis sean refractarias a otros fármacos. Si el cuadro se halla en remisión y el riesgo de recurrencia es bajo, puede considerarse suspender la medicación en forma gradual.

La profilaxis de defectos del cierre del tubo neural con ácido fólico antes de la concepción y hasta el tercer mes de embarazo se instaura en toda paciente en tratamiento antiepiléptico en dosis de hasta 5 mg/día. No hay pruebas de que el ácido fólico evite la teratogenicidad causada por los anticonvulsivantes.

Tratamiento posconcepcional de la paciente con epilepsia

Cuando existe diagnóstico de certeza de embarazo, debe brindarse información precisa sobre la probabilidad de malformaciones fetales. Con frecuencia, las pacientes reciben la confirmación del estado de gravidez luego del período de embriogénesis, en el cual la vulnerabilidad al efecto teratogénico de los antiepilépticos es mayor que en cualquier otro período. Por lo tanto, los autores creen innecesario modificar el tratamiento, aunque recomiendan el control trimestral en pacientes con antecedente de convulsiones durante el embarazo o que muestran descensos sustanciales en las concentraciones plasmáticas de los fármacos.

La ecografía puede detectar defectos del cierre del tubo neural entre las 12 y las 22 semanas de embarazo.

En embarazos no planeados, se debe realizar un seguimiento más estricto y fomentar la continuidad del tratamiento.

Enfoque obstétrico y lactancia

La mayoría de los embarazos culmina en partos espontáneos, sin requerir inducción. La cesárea abdominal se reserva para los casos de crisis convulsivas durante el trabajo de parto o de estado epiléptico refractario al tratamiento durante el tercer trimestre.

Una mayor cantidad de consultas obstétricas no modifica el pronóstico en las mujeres sin crisis convulsivas, por lo cual no es imperativo adoptar esta conducta. En caso de haberse presentado convulsiones en el transcurso del embarazo, la atención del parto debe efectuarse en un establecimiento de alta complejidad por el riesgo de que aparezcan durante el trabajo de parto.

Hasta el momento no se ha informado un riesgo mayor de preeclampsia, de parto prematuro o de desprendimiento prematuro de placenta en pacientes con epilepsia.

A pesar de que el pasaje de los antiepilépticos a través de la leche materna ha sido documentado por diversos autores, especialmente con fenobarbital, etosuximida y lamotrigina, no se contraindica la lactancia.

Conclusión

Sobre la base de lo expuesto, los autores afirman que una consulta oportuna, sumada al tratamiento adecuado, es esencial para brindar a la paciente con epilepsia un control óptimo de su enfermedad y la posibilidad de planear su embarazo sin riesgos.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología