Estudio comparativo entre la insulina y la Metformina para el Tratamiento de la Diabetes Gestacional

• AUTOR: Moore LE, Briery CM, Morrison JC y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Metformin and Insulin in the Management of Gestational Diabetes Mellitus: Preliminary Results of a Comparison
• CITA: Journal of Reproductive Medicine 52(11):1011-1015, Nov 2007
• MICRO: Si bien el tratamiento de primera línea de la diabetes gestacional es la dieta, el 60% de las pacientes requerirá insulina para mantener la homeostasis de la glucemia. Debido a que la aplicación subcutánea no es bien tolerada o se aplica incorrectamente, se prefiere el empleo de hipoglucemiantes orales.

La diabetes gestacional (DG) es una complicación muy frecuente en la práctica diaria de la obstetricia que afecta al 4% de los embarazos y se caracteriza por una intolerancia variable a los carbohidratos. Los controles estrictos de la glucemia en la DG reducen la tasa de cesáreas, la hipoglucemia neonatal, las macrosomías y las alteraciones en la presión arterial materna. El tratamiento de primera línea de la DG es la dieta, aunque alrededor del 60% de las pacientes requerirá insulina para mantener la homeostasis de la glucosa; por el contrario, la aplicación subcutánea no es bien tolerada por las pacientes y su aplicación incorrecta podría asociarse con hipoglucemia materna. Por esta razón, se prefiere utilizar hipoglucemiantes orales en el tratamiento de la DG. Tras la evaluación de las sulfonilureas y las biguanidas, se ha propuesto a la glibenclamida (sulfonilurea de segunda generación) como alternativa a la insulinoterapia. El mayor estudio aleatorizado demostró que el control de la glucemia mediante glibenclamida no incrementa los efectos adversos neonatales respecto del uso de insulina en pacientes con DG.

La metformina (biguanida), usada comúnmente en el tratamiento del síndrome de ovarios poliquísticos, actúa a nivel periférico por aumento del número y la sensibilidad de los receptores endógenos para insulina; de este modo, al aumentar la captación periférica de insulina, disminuyen los niveles séricos. Al igual que en el síndrome de ovarios poliquísticos, la DG se caracteriza por la resistencia a la insulina. El tratamiento con metformina parece ser la opción más eficaz para el tratamiento de la DG.

El objetivo de este estudio fue comparar de manera prospectiva los valores diarios de glucemia, la evolución materna y las características neonatales entre pacientes aleatorizadas con DG tratadas con metformina o insulina.

Metodología de investigación

Este estudio se realizó durante 32 meses (2001-2004) en el University of Mississippi Medical Center, Jackson. Se efectuó una pesquisa en embarazadas con controles prenatales; se usó una carga de 50 g de glucosa entre las semanas 24-30. A aquellas que presentaban valores de glucemia de 140 mg/dl a la hora de la aplicación, se les realizó la prueba por vía oral de tolerancia a la glucosa de 3 horas. Se utilizaron los valores umbrales de la American Diabetes Association (ADA): 105mg/dl para la glucemia en ayunas y 190, 165 y 145 mg/dl a la primera, segunda y tercera hora, respectivamente; se consideraron 2 o más valores anormales para confirmar el diagnóstico de DG.

Todas las mujeres recibieron asesoramiento dietario y fueron inicialmente tratadas con la dieta de la ADA adecuada al peso de cada una. Aquellas que no lograban mantener menos de 105 mg/dl en ayunas o menos de 120 mg/dl a las 2 horas posprandiales fueron consideradas con DG tipo A2 y requirieron medicación. Sólo fueron incluidas en el protocolo de estudio las pacientes que no tenían antecedentes de enfermedad renal o hepática, hipertensión o abuso de drogas. La asignación al tratamiento con insulina o metformina se efectuó de manera secuencial con sobres etiquetados, cerrados y opacos; luego se obtuvo el consentimiento informado de las participantes y se entregó un nuevo sobre en el cual se indicaba el grupo al que pertenecían y los cuidados que debían tener.

Todas las pacientes recibieron asistencia nutricional; se les asignó una dieta que proveía 30 kcal/kg de peso corporal y 25 kcal/kg en el caso de mujeres obesas. Recibieron instrucción por parte de educadores de enfermería y fueron entrenadas para utilizar un medidor de la glucemia portátil; los registros debían efectuarse 3 veces al día, en ayunas y 2 horas después de cada comida. En el grupo que recibió insulina, se comenzó con una dosis de 0.7 unidades por kg de peso, 2 veces al día, con empleo de una combinación de insulina regular e insulina NPH. La dosis inicial para las pacientes que recibían metformina fue de 500 mg 2 veces al día; la dosis se incrementó cuando fue necesario para controlar la glucemia hasta una dosis máxima de 1 000 mg 2 veces al día. En el caso de aquellas pacientes que recibían la dosis máxima de metformina y registraban 2 determinaciones de la glucemia en un período de 2 semanas consecutivas que excedían los esperados, se consideró que el tratamiento con metformina había fracasado y se comenzó con insulina.

La edad gestacional se determinó por la última menstruación y por controles ecográficos. En todas las pacientes se efectuaron controles ecográficos mensuales hasta la semana 32, a partir de la cual los controles fueron semanales.

Los principales parámetros para evaluar fueron glucemia en ayunas, glucemia posprandial, modalidad del parto, incidencia de distocia de hombros y hemorragia posparto. Los recién nacidos fueron evaluados por residentes de neonatología y pediatría, que estaban informados acerca del tratamiento materno; en todos, se determinó la glucemia en los primeros 30 minutos posparto. La asistencia neonatal básica incluyó peso fetal (en particular entre los 4 kg y 4.5 kg), síndrome de distrés respiratorio, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, cuidados intensivos neonatales y muerte fetal o neonatal.

Resultados

Se estudiaron en total 63 pacientes divididas en 2 grupos (32 recibieron metformina y 31, insulina) durante 32 meses. Las características demográficas, entre las cuales se incluyeron edad materna, etnia, embarazos, partos, peso corporal y edad gestacional, no variaron entre las pacientes de ambos grupos. Los valores de glucemia registrados en ayunas y a las 2 horas posprandiales no refirieron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Tampoco se encontraron diferencias en el crecimiento ni en el desarrollo motor y social en las pacientes que recibían metformina y en aquellas que actuaron como controles durante 18 meses.

En el presente estudio, se registraron resultados favorables tanto maternos como neonatales en el grupo de pacientes tratadas con metformina por la DG. No se observaron diferencias en los valores de glucemia entre los 2 grupos; en promedio, ambos grupos presentaron niveles posprandiales entre 100 y 110 mg/dl. Ninguna mujer del grupo tratado con metformina requirió insulina y la mayoría de ellas (27/32) logró un control glucémico adecuado con dosis iniciales de 500 mg 2 veces al día. La vía de administración también constituyó una ventaja, dado que la mayoría de las pacientes mostró una fuerte preferencia por la administración oral respecto de la aplicación subcutánea.

No se registraron diferencias en cuanto a la evolución obstétrica, de la cual se evaluó la inducción del parto, cesáreas, incidencia de distocia de hombros y hemorragia del posparto. Tampoco se registraron casos de hipoglucemia materna pese a los tratamientos recibidos.

En lo que refiere a las características neonatales, como la hipoglucemia y la admisión en cuidados intensivos, no hubo variabilidad de un grupo a otro. El peso al nacer mayor de 4 kg fue 2 veces más frecuente en el grupo de insulina en comparación con el de metformina.

Estos datos preliminares señalan que la metformina podría ser una alternativa eficaz en el manejo de la DG. Es necesaria la realización de un estudio que incluya una muestra más grande, multicéntrico, para evaluar la eficacia de la metformina como alternativa a la insulina en mujeres con DG.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Ginecología