El Colecalciferol es Esencial para Mantener la Densidad Mineral Osea

• AUTOR: Holick MF
• TITULO ORIGINAL:Optimal Vitamin D Status for the Prevention and Treatment of Osteoporosis
• CITA:Drugs & Aging 24(12):1017-1029, 2007
• MICRO: La vitamina D₃ (colecalciferol) es esencial para mantener una buena densidad mineral ósea, ya que aumenta la absorción intestinal de calcio y fósforo. La exposición al sol representa la principal fuente de vitamina D en niños y adultos.

Introducción

La vitamina D es esencial para mantener una buena densidad mineral a nivel del tejido óseo a lo largo de toda la vida. Su deficiencia precipita y exacerba la osteopenia y la osteoporosis en mujeres y hombres, y ocasiona un defecto de mineralización que se asocia con mayor riesgo de fracturas.

Fuentes de vitamina D

En los seres humanos, la exposición a la luz solar es la principal fuente de vitamina D. La exposición a los rayos ultravioletas B (UVB) de 290 a 315 nm de longitud de onda transforma la provitamina D₃ (7-deshidrocolesterol) en la previtamina D₃ que rápidamente se convierte en vitamina D₃ (colecalciferol), en un proceso dependiente de la temperatura. Sólo unas pocas comidas son ricas en vitamina D. El salmón, el aceite de hígado de bacalao y la yema del huevo son algunos ejemplos. En los EE.UU., la leche, el jugo de naranja, algunos derivados lácteos, los cereales y el pan están fortificados con esta vitamina.

Existen dos formas de vitamina D: la vitamina D₃ que se genera en la piel y que está presente en el aceite de pescado y la vitamina D₂ (ergocalciferol) que se obtiene por irradiación del ergosterol de las levaduras. Todos los preparados multivitamínicos que se comercializan en los EE.UU. tienen vitamina D₂, mientras que en Europa sólo se usa la vitamina D₃. Los resultados todavía no son concluyentes en términos de la eficacia comparativa de ambas formas de la vitamina.

La vitamina D de la dieta (en forma de vitamina D₂ o D₃) se incorpora a los quilomicrones, se absorbe en el sistema linfático y pasa a la sangre. La vitamina D proveniente de la piel y de la dieta es transportada al hígado por una proteína específica; en el hígado, la vitamina D se metaboliza a 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) que, aunque es la principal forma en la circulación, es biológicamente inactiva. En el riñón se convierte en la forma activa 1,25 dihidroxivitamina D (1,25[OH]₂D).

Función fisiológica en el metabolismo óseo y del calcio

La 1,25(OH)₂D es una hormona esteroide que regula el metabolismo del calcio y del fósforo. Interactúa con el receptor nuclear de la vitamina D en las células del intestino delgado; el efecto final es el aumento de la expresión de los canales epiteliales de calcio y de la proteína de unión al calcio, con lo cual aumenta la absorción de éste de la dieta. En ausencia de la vitamina D sólo se absorbe del 10% al 15% del calcio de la ingesta. La dieta reducida en calcio ocasiona mayor secreción de hormona paratiroidea (PTH), la que a su vez aumenta la producción renal de 1,25(OH)₂D, con lo cual la eficacia en la absorción del calcio se eleva en un 50% a 80%. La vitamina D también incrementa la absorción del fósforo de la dieta. La principal función de esta vitamina es mantener el calcio del suero en un equilibrio fisiológico aceptable. Cuando la absorción del mineral en el intestino es insuficiente para mantener los niveles adecuados de calcio iónico, la 1,25(OH)₂D lo moviliza desde el esqueleto; la 1,25(OH)₂D aumenta el número de osteoclastos.

Deficiencia e insuficiencia de vitamina D

La 25(OH)D es el principal determinante de los niveles de vitamina D. Mediante radioinmunoensayo se pueden determinar los niveles totales de 25(OH)D, mientras que la cromatografía líquida de alta resolución y la espectroscopia de masa se consideran los mejores estudios para cuantificar la concentración de la 25(OH)D₂ y de la 25(OH)D₃. Sobre la base de los resultados de numerosos estudios se acepta que los niveles de 25(OH)D por debajo de 50 nmol/l (menos de 20 ng/ml) representan deficiencia de vitamina D, mientras que la insuficiencia se define con una concentración de 52.5 a 72.5 nmol/l (21 a 29 ng/ml)

Se ha observado que los niveles de PTH se estabilizan cuando la concentración de la 25(OH)D es de 60 a 100 nmol/ (24 a 40 ng/ml). Por lo tanto, las recomendaciones establecen que tanto los niños como los adultos deben mantener un nivel de 25(OH)D de más de 75 nmol/l (30 ng/ml) con la finalidad de optimizar el efecto de la vitamina sobre el metabolismo del calcio y la salud ósea.

En los pacientes con función renal normal, la valoración de la concentración de 1,25(OH)₂D no permite conocer el nivel de vitamina; de hecho, esta forma puede estar normal o elevada en los pacientes con deficiencia de vitamina D porque el hiperparatiroidismo secundario asociado induce una mayor producción de 1,25(OH)₂D por el riñón.

Prevalencia de la deficiencia de vitamina D en mujeres con osteoporosis

La deficiencia (niveles de 25[OH]D inferiores a los 50 nmol/l) y la insuficiencia (25[OH]D por debajo de los 75 nmol/l) de la vitamina D son trastornos muy frecuentes en los niños y en los adultos jóvenes, especialmente cuando se evita la exposición al sol. Por su parte, los sujetos de más edad y los adultos ancianos suelen presentar deficiencia o insuficiencia por la ingesta inapropiada, por la escasa exposición solar y por la menor síntesis de la vitamina, en relación con la edad. Los sujetos con mayor pigmentación de la piel tienen un riesgo considerablemente mayor de presentar deficiencia o insuficiencia de la vitamina. La deficiencia de la vitamina D también es muy común en los pacientes con osteoporosis; es particularmente frecuente en las mujeres posmenopáusicas y sobre todo en aquellas que tienen antecedente de una fractura.

Consecuencias de la deficiencia de vitamina D sobre la salud ósea

La deficiencia de la vitamina D se acompaña de una disminución en la absorción de calcio en el intestino. La reducción de los niveles de calcio iónico en suero induce un aumento de la secreción de PTH, una hormona que estimula la formación de osteoclastos. Estas células liberan enzimas y ácidos que degradan la matriz ósea con la consiguiente liberación de calcio. El resultado final es la disminución de la densidad mineral ósea (osteopenia y osteoporosis).

La deficiencia crónica de la vitamina también se asocia con un trastorno de la mineralización (osteomalacia). Esta enfermedad se caracteriza por dolores óseos y por ello suele ser diagnosticada erróneamente como fibromialgia, síndrome de dolor crónico o distimia. Sin embargo, la osteomalacia se diagnostica fácilmente cuando el paciente refiere dolor a la palpación de la tibia anterior o del esternón. El dolor obedece a la mineralización inadecuada de la matriz de colágeno que actúa como una gelatina debajo del periostio.

Vitamina D y calcio en la prevención de fracturas

El agravamiento de la osteopenia o de la osteoporosis incrementa considerablemente el riesgo de fracturas. Un estudio realizado en mujeres francesas de edad avanzada reveló que la ingesta diaria de 1 200 mg de calcio y de 800 UI de vitamina D₃ se asocia con una reducción del riesgo de fracturas de cadera y de fracturas no vertebrales del 51% y del 32%, respectivamente. Aunque otros estudios mostraron resultados semejantes, dos investigaciones llevadas a cabo en el Reino Unido pusieron en duda el beneficio asociado con la ingesta de calcio y de vitamina D en términos de prevención de fracturas. Más aun, la Women’s Health Initiative (WHI) tampoco demostró una reducción sustancial del riesgo de fracturas de cadera y no vertebrales en las pacientes que recibieron diariamente 1 000 mg de calcio y 400 UI de vitamina D₃. No obstante, añade el experto, todos los trabajos mencionados presentan aspectos metodológicos que complican la interpretación de los resultados y todavía no se han establecido conclusiones definitivas.

Un metanálisis que abarcó 5 estudios aleatorizados y controlados que incluyeron 9 294 mujeres y 7 trabajos que totalizaron 9 820 pacientes en los que se evaluaron el riesgo de fracturas de cadera y de fracturas no vertebrales, respectivamente, mostró que la administración diaria de 700 a 800 UI de vitamina D₃ se asocia con una reducción del riesgo de fracturas de cadera del 26% y del riesgo de fracturas no vertebrales del 23%. Asimismo, en una investigación en la cual los pacientes de edad avanzada fueron tratados con 100 000 UI de vitamina D₃ cada 4 meses (equivalente a 833 UI por día) se constató una reducción del riesgo de fracturas de cadera, muñeca y vertebrales del 33%. En otro estudio, la inyección intramuscular de 150 000 a 300 000 UI de vitamina D₃ por año redujo el riesgo de fracturas en un 25%.

Deficiencia de la vitamina D, fuerza muscular y caídas

Los niños con deficiencia de vitamina D y raquitismo a menudo presentan debilidad grave de los músculos proximales. El National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) mostró que la fuerza muscular se estabiliza cuando la concentración de 25(OH)D es de más de 40 nmol/l y que mejora aún más cuando los niveles superan los 110 nmol/l. Un metanálisis reveló que el aporte de vitamina D se asocia con una reducción del riesgo de caídas del 22%.

Causas de la deficiencia de la vitamina D

La exposición inadecuada al sol es la causa más importante de deficiencia de la vitamina D. En las regiones por encima de los 35º de latitud la piel casi no produce esta vitamina durante los meses de invierno. El mismo efecto se logra en otras latitudes cuando se utiliza un protector solar con un factor de protección 8. Las pieles muy pigmentadas poseen naturalmente una protección solar equivalente y, por lo tanto, tienen una capacidad sustancialmente inferior de sintetizar vitamina D. La edad avanzada también se asocia con una reducción marcada de la cantidad de 7-deshidrocolesterol en la piel.

En los síndromes de malabsorción intestinal hay menor absorción de la vitamina D de la dieta. Algunas medicaciones -por ejemplo, la colestiramina- afectan la absorción de la vitamina. En la obesidad hay una deficiencia de vitamina D porque el tejido graso la secuestra. El tratamiento con fármacos antiepilépticos, corticoides y rifampicina puede asociarse con deficiencia de la vitamina D porque induce la degradación de la 25(OH)D y de la 1,25(OH)₂D.

Prevención y tratamiento de la deficiencia de vitamina D

Deben administrarse dosis elevadas para compensar el estado de deficiencia. En los EE.UU. se dispone de vitamina D₂ en dosis de 50 000 UI; su administración una vez por semana durante 8 semanas corrige la alteración. En Europa se comercializa la vitamina D₃; el tratamiento también es semanal, durante 2 meses.

Se requiere una mayor cantidad de vitamina D₂ (que de vitamina D₃) para mantener una concentración de 25(OH)D por encima de 75 nmol/l. Las necesidades diarias de vitamina D₃ son de 1 000 UI (equivalente a 3 000 UI de vitamina D₂ por día). Diversos esquemas son útiles para mantener el nivel vitamínico adecuado de 75 a 150 nmol/l: 800 a 1 000 UI por día de vitamina D₃, 50 000 U de vitamina D₂ dos veces por mes, 100 000 UI de vitamina D₃ cada 4 meses y 300 000 UI de vitamina D₃ una vez por año. La exposición al sol al menos tres veces por semana habitualmente es suficiente para mantener una concentración normal de vitamina D. Su exceso se acumula en el tejido adiposo y se libera en los períodos en los que se produce menos vitamina en la piel. La intoxicación es muy infrecuente, por lo general se produce cuando el paciente recibe inadvertidamente o intencionalmente grandes cantidades de la vitamina (por encima de las 10 000 UI por día).

Conclusiones

La ingesta adecuada de calcio y de vitamina D es esencial para reducir el riesgo de osteoporosis y de fracturas. Los pacientes en tratamiento para la osteoporosis deben recibir 1 000 a 1 200 mg de calcio y 800 a 1 000 UI de vitamina D₃ por día. La determinación seriada de los niveles séricos de 25(OH)D permite controlar de cerca el estado vitamínico.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología - Pediatría