El Dolor Asociado a la Endometriosis Admite Diversas Estrategias Terapéuticas

• AUTOR:Vercellini P, Somigliana E, Crosignani PG y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Endometriosis: Current and Future Medical Therapies
• CITA:Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 22(2):275-306, Abr 2008
• MICRO: La endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica cuyo tratamiento debe estar orientado a la resolución de los síntomas asociados. En la actualidad existen numerosas opciones terapéuticas, todas ellas de eficacia similar. Aunque la elección debe hacerse con criterios individuales y teniendo en cuenta la preferencia de la paciente, se aconseja emplear la mínima dosis eficaz de la droga mejor tolerada y más efectiva en términos de alivio del dolor, efectos adversos y costos.

Terapéutica de la endometriosis: visión orientada al problema

El tratamiento de la endometriosis se basó durante mucho tiempo en criterios oncológicos que alentaban a la exéresis quirúrgica de las lesiones. Sin embargo, en los últimos años se ha establecido que la cantidad de lesiones halladas no tiene relación con la gravedad de los síntomas ni con el pronóstico a largo plazo en términos de fertilidad futura o recurrencias. Por esta razón, en la actualidad se considera que el tratamiento debe estar dirigido, fundamentalmente, a aliviar la sintomatología, ya que el principal problema de las pacientes con endometriosis son los síntomas y no las lesiones en sí. Asimismo, la cirugía queda reservada, sobre todo, a las pacientes que presentan estenosis intestinal o ureteral o blastomas anexiales de características ecográficas dudosas.

El propósito de esta revisión fue discutir los principios generales en los que se basa el tratamiento médico de la endometriosis; describir las drogas utilizadas con más frecuencia, analizar su eficacia y tolerabilidad e identificar alternativas terapéuticas hormonales y no hormonales.

Progestágenos y combinaciones de estrógenos y progestágenos

Debido a que el tratamiento de esta enfermedad dura varios años, las drogas con baja tolerabilidad, efectos adversos graves o alto costo no redundan en mayores beneficios. En este escenario, los progestágenos y los anticonceptivos orales combinados (AO) son una buena opción para el tratamiento de los síntomas de la endometriosis.

Las opciones terapéuticas en mujeres sintomáticas que no buscan un embarazo pueden dividirse en esquemas de primera, segunda o tercera línea o tratamientos de situaciones específicas.

El tratamiento de primera línea en mujeres con compromiso peritoneal o endometriomas de hasta 3 cm son los AO usados en forma cíclica o continua, y en las mujeres con endometriosis del tabique rectovaginal se utiliza el acetato de noretisterona. Cualquiera de los dos esquemas se puede emplear en forma continua; en estos casos puede aparecer un sangrado frente al cual se sugiere suspender la medicación durante 7 días. Los tratamientos de segunda línea son los análogos de la GnRH, con terapia hormonal concurrente o progestágenos alternativos (acetato de medroxiprogesterona, desogestrel y el acetato de ciproterona). Las terapias de tercera línea son el danazol en bajas dosis y la gestrinona. Las mujeres con partos previos y que presentan dismenorrea como principal síntoma pueden beneficiase con el empleo del dispositivo intrauterino con levonorgestrel. Las pacientes histerectomizadas con enfermedad residual pueden ser tratadas con acetato de medroxiprogesterona de depósito.

Tratamiento por vía oral

AO combinados

A pesar de que los AO se han empleado durante muchos años para el tratamiento de la dismenorrea causada por la endometriosis, existen pocos estudios que comparen su eficacia frente a otras drogas.

En la década del 90 se consideraba a los análogos de la GnRH como el estándar del tratamiento médico de la endometriosis. Un estudio evaluó la eficacia a 6 meses de dos tratamientos: un AO monofásico administrado de forma cíclica (desogestrel 0.15 mg y etinilestradiol 0.02 mg) y goserelin de depósito (3.6 mg subcutáneo cada 28 días). En ambos grupos se observó mejoría de la dispareunia profunda; en este aspecto, el goserelin fue superior a los AO. El dolor no menstrual disminuyó en ambos grupos. Las mujeres que recibieron AO tuvieron reducción significativa de la dismenorrea. Los síntomas recurrieron sin cambios a los 6 meses de suspendida la medicación.

A través de un estudio aleatorizado se demostró que el uso previo de triptorelina durante 4 meses antes de comenzar la administración de AO no resultaba en un mayor alivio del dolor pélvico respecto del uso directo de los anticonceptivos.

Los AO empleados de forma cíclica provocan un sangrado mensual durante el cual la dismenorrea puede empeorar. Los estudios recientes mostraron que cambiar la forma de administración de cíclica a continua puede aliviar los síntomas en estas pacientes. Los autores destacan que ésta es una medida simple, eficaz, segura y bien tolerada para el tratamiento a largo plazo de las mujeres que no desean un embarazo.

Acetato de norestisterona

El acetato de noretisterona (NETA) es un derivado de la 19-nortestosterona. La eficacia del NETA fue evaluada en un estudio que incluyó 52 mujeres con endometriosis sintomática confirmada por laparoscopia. A las voluntarias se les indicó una dosis diaria de 5 mg de NETA al comienzo del ciclo, la dosis se fue aumentando de a 2.5 mg hasta alcanzar los 20 mg/día, y se mantuvo hasta lograr la amenorrea. El tratamiento se realizó durante 6 a 12 meses. El 92% de las mujeres presentó regresión de la dismenorrea y el 89%, regresión del dolor pelviano crónico. Al finalizar el tratamiento, el 94% de las mujeres presentó escasos o ningún síntoma y 58% tuvo sangrado. En términos generales, el tratamiento fue eficaz en 44 de las 52 (84%) mujeres evaluadas.

En un estudio se comparó el efecto de 6 meses de tratamiento con 2 mg/día de dienogest contra 10 mg/día de NETA. El alivio del dolor fue similar al final del tratamiento (91% de las pacientes en el primer grupo y 96% en el segundo).

Los autores de esta revisión indican que el NETA presenta diversas ventajas en el tratamiento a largo plazo, porque muestra un buen control sobre el sangrado uterino y un efecto positivo sobre el metabolismo del calcio, dado que produce mayor incremento en la densidad mineral ósea que el alendronato y no presenta efectos negativos sobre el perfil lipídico a bajas dosis.

Acetato de ciproterona

El acetato de ciproterona (ACP) es un derivado de la 17-hidroxiprogesterona con propiedades antiandrogénicas y antigonadotróficas.

Un estudio evaluó la eficacia de 6 meses de tratamiento con una dosis reducida de ACP (10 mg/día) en 7 mujeres con endometriosis sintomática moderada o grave. En todas las pacientes se observó un alivio considerable de la dismenorrea, 6 de ellas presentaron oligomenorrea y una, sangrado intermenstrual escaso. La laparoscopia realizada al finalizar el tratamiento demostró lesiones residuales mínimas en 5 mujeres y ausencia de lesiones en 2 de ellas.

Otro estudio evaluó 19 mujeres con recurrencia del dolor luego del tratamiento quirúrgico, que recibieron ACP en forma continua o una formulación de AO durante 6 meses. Al finalizar el estudio se observó una reducción considerable de la dismenorrea, la dispareunia profunda y el dolor pelviano no menstrual. La calidad de vida y la satisfacción sexual mejoraron significativamente en ambos grupos, sin mayores diferencias entre ellos.

Los autores sugieren que el ACP se puede emplear cuando se busca evitar los efectos metabólicos de los estrógenos o, cuando por razones religiosas o culturales, las mujeres no quieren usar AO. Por otra parte, señalan que cuando se estiman períodos de tratamiento largos y se quieren evitar los efectos adversos de la deprivación estrogénica, es preferible usar AO monofásicos de baja dosis.

Fármacos de administración por vía intramuscular y subcutánea

El acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMDP) es un anticonceptivo ampliamente utilizado en el mundo. Se administra una dosis de 150 mg cada 3 meses en forma intramuscular. Las mujeres que usan este método en forma crónica pueden tener desmineralización ósea secundaria.

El primer estudio realizado para evaluar el empleo de AMDP en pacientes con endometriosis comparó esta droga con la combinación de un AO monofásico y dosis bajas de danazol (50 mg/día). Después de un año de tratamiento, el 72% de las pacientes que recibieron AMDP estuvieron satisfechas con el tratamiento, mientras que entre las que recibieron AO y danazol esta proporción fue del 57%. Ambos grupos tuvieron reducción del dolor evaluado mediante escalas visuales, pero las pacientes que recibieron la combinación de AO y danazol tuvieron más dismenorrea. Ambos tratamientos provocaron una reducción significativa y similar del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad, pero sólo en el grupo tratado con AO y danazol hubo un incremento en el colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad. El grupo que recibió AMDP presentó mayor incidencia de efectos adversos; en este grupo, los ciclos menstruales normales se restablecieron entre 7 meses y un año después de la supresión del tratamiento.

Se realizaron dos ensayos clínicos controlados y aleatorizados para investigar la eficacia de una formulación de aplicación subcutánea de 104 mg de AMDP frente a 11.25 mg de acetato de leuprolide en pacientes con endometriosis. Ambas terapéuticas fueron administradas durante la menstruación y luego cada 3 meses, hasta completar los 6 meses de duración del estudio. Ambos esquemas fueron equivalentes en la reducción del dolor al finalizar el tratamiento y en el seguimiento efectuado a los 12 meses. Un año después del tratamiento, la densidad mineral ósea retornó a los valores previos al tratamiento en el grupo que recibió AMDP, pero no en el que recibió leuprolide. El AMDP se asoció con menor incidencia de síntomas de hipoestrogenismo, pero con mayor sangrado irregular que el análogo de la GnRH. La productividad y la calidad de vida asociada a la salud mejoraron en ambos grupos.

Concluyen los autores que el AMDP es una droga eficaz, segura y económica para el tratamiento de la endometriosis; sin embargo, advierten que debido a algunas de sus características, se debe hacer una cuidadosa elección de la paciente que recibirá la medicación.

Dispositivos intrauterinos

El levonorgestrel es un progestágeno potente derivado de la 19-nortestosterona que tiene actividad androgénica y antiestrogénica en el endometrio. Existe en el mercado un dispositivo intrauterino con levonorgestrel (LNG-DIU) que libera dosis de 20 µg/día, que puede inducir amenorrea y aliviar el dolor. Este dispositivo provoca que el endometrio se vuelva atrófico e inactivo, a pesar de que generalmente no suprime la ovulación.

El LNG-DIU ha sido empleado en pacientes con endometriosis peritoneal, ovárica superficial, rectovaginal y recurrente, así como para el tratamiento durante el período posoperatorio.

Lesiones ováricas superficiales y peritoneales sintomáticas

En un estudio que abarcó 37 pacientes con diagnóstico laparoscópico de endometriosis a las que se les había colocado el LNG-DIU durante el mismo acto quirúrgico, se observó a los 6 meses de evaluación un alivio significativo de la dismenorrea (28 de 32 pacientes que completaron el estudio); y el porcentaje de mujeres que presentó dolor menstrual moderado o intenso se redujo del 96% al 50%. Trece de las 20 pacientes que tenían dispareunia al comienzo del estudio sintieron mejorías luego del tratamiento, en tanto 2 pacientes informaron empeoramiento de los síntomas, 2 no tuvieron cambios en su sintomatología y 3 de ellas no continuaron sus relaciones sexuales. El número de días con dolor en cada mes fue de 15.0 ± 6.9 en la evaluación inicial y 10.8 ± 8.7 después de 6 meses de tratamiento. En la evaluación de seguimiento a los 3 años, el 67.6% de las pacientes permaneció con el LNG-DIU colocado a los 12 meses, el 61.8% a los 24 meses y el 55.9% a los 36 meses. Quince pacientes interrumpieron su uso; de ellas, el 33% lo hizo por presentar sangrado irregular, el 20.6% por dolor abdominal y el 8.8% por aumento de peso. No se registró expulsión alguna en los 3 años de seguimiento. El número de días con dolor por mes se redujo de 15.0 ± 6.9 en la valoración inicial a 6.0 ± 3.4 después de 12 meses de tratamiento. La mejoría más significativa de síntomas se observó a los 12 meses, no se registraron más cambios significativos en los 24 meses subsiguientes.

Endometriosis recurrente

Un estudio evaluó a 20 mujeres que por deseo de anticoncepción y lesiones de endometriosis recurrente fueron tratadas con LNG-DIU. Dos fueron excluidas del estudio, a una de ellas se le retiró el dispositivo por presentar aumento de peso y sensación de distensión abdominal, otra lo expulsó a los 3 meses de colocado y una paciente se perdió en el seguimiento. Se evaluó el ritmo menstrual en las 17 pacientes que completaron el estudio y en el 24% de ellas se observó amenorrea; en el 47%, sangrado intermenstrual escaso o hipomenorrea y en el 29%, sangrado menstrual normal. Las tablas y cuestionarios de pérdida de sangre al inicio y luego de 12 meses de seguimiento tuvieron medias de 111 ± 36 y 27± 26, respectivamente. Sólo 5 pacientes (29%) permanecieron sintomáticas al finalizar la evaluación. Nueve pacientes refirieron efectos adversos como sensación de distensión, aumento de peso, cefaleas, turgencia mamaria, dolor pelviano y disminución de la libido.

Tratamiento adyuvante posoperatorio

Se realizó un estudio piloto para comprobar si la gravedad y la frecuencia de la recurrencia de la dismenorrea luego del tratamiento laparoscópico de la endometriosis eran diferentes si sólo se operaba (20 pacientes) o si inmediatamente después de la cirugía se colocaba un LNG-DIU (20 pacientes). A los 12 meses de seguimiento, el 28% de las pacientes tratadas con el DIU presentó amenorrea, el 50% tuvo hipomenorrea o sangrado escaso intermenstrual y el 22% informó sangrado menstrual normal. La evaluación de la dismenorrea realizada por escala visual disminuyó una media de 50 mm en el grupo tratado con LNG-DIU y de 30 mm en el grupo que no recibió tratamiento adyuvante posoperatorio (p = 0.012). Según el análisis por grupo con intención de tratar, la recurrencia de la dismenorrea grave fue del 10% en el primer grupo y del 45% en el segundo (riesgo relativo 0.22; intervalo de confianza del 95% 0.05-0.90). La dispareunia y el dolor no menstrual también fueron inferiores en el grupo tratado luego de la cirugía con LNG-DIU. Ocho de las 20 pacientes a quienes se les colocó el dispositivo presentaron efectos adversos leves o moderados, pero tolerables, y la extracción del dispositivo sólo fue necesaria en los casos de desplazamiento.

En opinión de los autores, la colocación del LNG-DIU después de la cirugía conservadora de la endometriosis puede ser una alternativa útil para disminuir la recurrencia de la enfermedad.

Ventajas y desventajas del LNG-DIU para la endometriosis

El LNG-DIU puede mejorar la adhesión de las pacientes a los tratamientos prolongados, ya que con su uso se evita la administración repetida del medicamento. Se trata de un anticonceptivo eficaz con pocos efectos adversos. Aunque su costo puede ser elevado, a largo plazo el costo acumulativo puede ser menor que con otros agentes.

Las pacientes deben ser informadas que durante los primeros 3 a 4 meses de tratamiento pueden aparecer alteraciones menstruales como metrorragia intermenstrual, sangrado continuo o prolongado, e incluso menometrorragia. Después de un año de tratamiento, sólo algunas mujeres presentan metrorragia intermenstrual y 20-30% de ellas tienen amenorrea, lo cual es destacable, ya que la dismenorrea es el principal síntoma de las pacientes con endometriosis.

La liberación intrauterina del levonorgestrel se asocia con más efectos locales y menos efectos adversos sistémicos, a la vez que se evita el efecto de primer paso de metabolismo hepático. La tasa de expulsión es del 5% y el riesgo de infección pelviana es del 1.5%. Los investigadores indican que aún no se dispone de suficientes datos acerca del riesgo de formación de endometriomas durante el tratamiento con LNG-DIU.

Tratamiento con progestágenos en la endometriosis rectovaginal

Muchos profesionales consideran que el tratamiento médico de la endometriosis rectovaginal es ineficaz. Esto puede derivar en procedimientos quirúrgicos agresivos realizados por cirujanos poco entrenados, lo cual puede redundar en una considerable morbilidad.

Se estudió la eficacia del tratamiento con LNG-DIU en 11 mujeres con endometriosis rectovaginal a quienes previamente se les había realizado una cirugía conservadora con resección de las lesiones profundas. Al año de seguimiento, 9 mujeres estaban oligomenorreicas y 2, amenorreicas. Ninguna de ellas presentó dismenorrea ni dolor pelviano. Nueve de las pacientes presentaban dispareunia profunda de moderada a intensa antes de la colocación del LNG-DIU y luego del tratamiento el síntoma era leve o estaba ausente en todas las pacientes. El control ecográfico transrectal realizado a los 6 meses demostró una reducción leve pero significativa de las lesiones rectovaginales. Los efectos adversos informados fueron cefaleas, aumento de la turgencia mamaria, seborrea, acné y aumento de peso.

Un ensayo clínico aleatorizado evaluó la eficacia de dos tratamientos diferentes en 90 pacientes con dolor pelviano moderado o intenso y recurrente luego del tratamiento quirúrgico. Las pacientes fueron tratadas durante 12 meses con 0.01 mg de etinilestradiol combinado con ACP 3 mg/día o con 2.5 mg/día de NETA. Siete pacientes del primer grupo y 5 del segundo quedaron fuera del estudio por abandono del tratamiento (a causa de efectos adversos o de ineficacia del esquema) o por pérdida en el seguimiento. A los 12 meses, la dismenorrea, la dispareunia profunda y el dolor pelviano no menstrual mejoraron significativamente, sin diferencias entre ambos grupos.

Combinación de estrógenos y progestágenos empleados como terapia preventiva

Los estudios poblacionales han comunicado un incremento en el riesgo de cáncer de ovario en mujeres con endometriosis. En un trabajo de análisis combinado en el que se sumaron los datos de varios estudios poblacionales de tipo casos y controles y que incluyó 2 098 casos y 2 953 controles, el uso de AO se asoció con una reducción del riesgo de cáncer de ovario independientemente del antecedente de endometriosis, y esta reducción de riesgo fue particularmente evidente en mujeres que tuvieron el antecedente de la enfermedad. En comparación con mujeres que nunca usaron AO, el odds ratio ajustado para aquellas que fueron usuarias durante menos de 10 años y durante más de 10 años fue de 0.58 y 0.21, respectivamente, en las pacientes con endometriosis, y de 0.70 y 0.47 en aquellas sin esta enfermedad. Basados en estos hallazgos, los autores de este trabajo sostienen que el tratamiento con AO puede sumar un efecto protector contra el cáncer de ovario en las pacientes con endometriosis.

Terapia de reemplazo hormonal en pacientes con antecedente de endometriosis

El riesgo de recurrencia de la endometriosis en pacientes que reciben terapia de reemplazo hormonal (TRH) aún no se conoce. De acuerdo con lo informado en una revisión publicada en 2006, no existen motivos para no administrar TRH en estas pacientes. Los autores de esa revisión prefieren el tratamiento con TRH en la dosis más baja y eficaz posible y en forma continua y no cíclica, para evitar las fluctuaciones hormonales que pueden estimular la endometriosis. Se recomienda evitar terapias que sólo contengan estrógenos y emplear preparados combinados o tibolona.

Se comparó la eficacia del tratamiento transdérmico con estradiol y progesterona contra tibolona por vía oral durante un mínimo de 12 meses para tratar mujeres con endometriosis residual tras la ovariectomía bilateral, con histerectomía o sin ella. Los resultados de este estudio sugieren que la tibolona se puede considerar la droga de elección para realizar TRH en mujeres posmenopáusicas con endometriosis pelviana. Esta droga también se puede utilizar como terapia hormonal adyuvante en pacientes candidatas a tratamientos prolongados con análogos de la GnRH.

Análogos de la GnRH: agonistas y antagonistas

Agonistas de la GnRH para el dolor pelviano

En un metanálisis reciente publicado por la Cochrane Database of Systematic Reviews se concluyó que hay poca o ninguna diferencia entre los agonistas de la GnRH y otros tratamientos médicos para el manejo de la endometriosis. Sin embargo, sí hay diferencias en el perfil de los efectos adversos de cada tratamiento, ya que las pacientes tratadas con agonistas de la GnRH presentan con mayor frecuencia síntomas de hipoestrogenismo.

Al igual que otros tratamientos, los agonistas de la GnRH no curan la enfermedad, sino que alivian los síntomas, y éstos pueden recurrir luego de suspendida la terapia.

A pesar de su eficacia comprobada, los agonistas análogos de la GnRH no constituyen un tratamiento de primera línea para evitar el dolor por endometriosis. En opinión de los autores, actualmente se puede considerar el uso de agonistas de la GnRH con terapia hormonal de baja dosis concurrente en mujeres refractarias al tratamiento con AO o progestágenos.

Agonistas de la GnRH como tratamiento perioperatorio

En varias oportunidades se ha considerado el uso de análogos de la GnRH como terapia adyuvante o neoadyuvante al tratamiento quirúrgico. Este tratamiento se haría con la finalidad de eliminar cualquier foco de endometriosis que podría haber quedado después de la cirugía. No obstante, los investigadores advierten que es inconsistente la información en apoyo de este tipo de tratamiento.

Agonistas de la GnRH y fertilidad natural

En algunas ocasiones se ha sugerido que un tratamiento de 3 a 6 meses con agonistas de la GnRH puede aumentar las chances de embarazo cuando éste se suspende. Se estima que si bien la enfermedad suele regresar una vez suspendido el tratamiento, la respuesta inflamatoria tardaría algunos meses en aparecer, y durante este tiempo se podría lograr el embarazo. Los autores de la revisión señalan que, lamentablemente, los ensayos clínicos publicados no respaldan esta posibilidad.

Antagonistas de la GnRH

Varios autores han mencionado el papel de los antagonistas de la GnRH en la estrategia terapéutica de la endometriosis; sin embargo, la información clínica es insuficiente. Sólo se han publicado dos series de casos y ningún ensayo clínico aleatorizado.

Teniendo en cuenta el mecanismo de acción, se presume que el beneficio obtenido con los antagonistas de la GnRH sería similar al observado con los análogos agonistas, aunque existen algunas diferencias que van en contra de esta expectativa. Primero, los agonistas causan liberación de las gonadotrofinas endógenas antes de lograr su efecto inhibitorio; si bien en teoría esto podría empeorar los síntomas, no se ha demostrado de manera consistente que así sea. Segundo, los análogos se pueden administrar en formulaciones de depósito de aplicación mensual o trimestral, mientras que los antagonistas se deben aplicar al menos una vez por semana. Este último aspecto es importante porque facilita la adhesión de las pacientes al tratamiento. Tercero, los antagonistas de GnRH son más caros que los agonistas.

Danazol

Es un agente androgénico para administración por vía oral que induce amenorrea por medio de la supresión del eje hipotalámico-hipofisario-gonadal, aumento de los andrógenos y disminución de los niveles de estrógenos. Esta droga fue el tratamiento de elección en la década del 80. El fundamento de su empleo en la endometriosis se basa en que interfiere en el funcionamiento ovárico cíclico, lo que altera los mecanismos patogénicos relacionados con la aparición de la enfermedad. Un metanálisis publicado en 2001 concluyó que es una medicación eficaz para reducir el dolor asociado a la endometriosis. Sin embargo, los síntomas recurren luego de suspendido el tratamiento y, si bien no es costoso, tiene un perfil importante de efectos androgénicos y anabólicos, que ocasiona efectos secundarios indeseables (aumento de peso, retención de líquidos, acné, hirsutismo, etc.) y promueven la falta de adhesión y el abandono del tratamiento a largo plazo.

Gestrinona

Es un derivado 19-noresteroide que bloquea el desarrollo folicular y la producción de estrógenos; se une a los receptores de andrógenos como un análogo y tiene efectos agonistas y antagonistas luego de unirse a los receptores de la progesterona. Ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del dolor asociado a la endometriosis. Su uso se ve limitado por su baja tolerabilidad.

Alternativas futuras

Inhibidores de la aromatasa

Se ha demostrado que la aromatasa se expresa en los implantes endometriósicos ováricos y extraováricos. Actualmente existen inhibidores selectivos de la enzima aromatasa que se clasifican como inhibidores no esteroides reversibles (anastrozol y letrozol) e inhibidores esteroides irreversibles (exemestan y formestan).

Ningún estudio clínico ha demostrado el bloqueo completo de la aromatasa ovárica por estas drogas, es por ello que su potencial uso en la endometriosis estaría limitado a mujeres posmenopáusicas, ya que en ellas la principal producción estrogénica es extragonadal. En dos estudios de observación se hallaron beneficios en el tratamiento de la endometriosis y no se identificaron efectos adversos graves.

El único estudio clínico aleatorizado publicado comparó inhibidores de la aromatasa en combinación con análogos de la GnRH contra análogos de la GnRH solos, administrados durante 6 meses en el posoperatorio de pacientes con endometriosis grave. A los 24 meses de seguimiento se observó que la combinación de inhibidores de la aromatasa y análogos de la GnRH fue más eficaz en el alivio del dolor que los análogos de la GnRH solos.

Inmunomoduladores y antiinflamatorios

La endometriosis puede considerarse una enfermedad inflamatoria. Es por ello que para su tratamiento se ha sugerido el empleo de dos tipos de inmunomoduladores: los agentes que aumentan la respuesta inmune y los que reducen el componente inflamatorio. Estos agentes pueden actuar en diferentes puntos de los eventos patogénicos que conducen a la aparición o la progresión de la enfermedad.

Terapias antiangiogénicas

Se ha probado que las drogas antiangiogénicas (inhibidores del VEGF) y los agentes angiostáticos (TNP470, endostatina y rapamicina) son eficaces en reducir la aparición, la progresión y la persistencia de las lesiones endometriósicas. Hasta el momento, se ha publicado sólo un estudio clínico que sugiere que la tamidolida, una droga angiostática, podría ser útil en el tratamiento de mujeres con endometriosis recurrente.

Moduladores selectivos de los receptores de la progesterona

No han sido estudiados en profundidad. Un estudio clínico reciente evaluó la seguridad y la eficacia del asnoprisnil en el tratamiento de los síntomas de la endometriosis. Para tal fin se administraron tres dosis diferentes de la droga (5, 10 y 25 mg/día) durante 12 semanas a 130 mujeres con diagnóstico laparoscópico de endometriosis y síntomas moderados a graves. En los tres grupos se observó disminución del dolor no menstrual y de la dismenorrea, con escasos efectos adversos.

Un punto de vista «políticamente incorrecto»

El tratamiento de la endometriosis con AO o progestágenos es seguro, eficaz y bien tolerado, por lo que debe constituir el tratamiento de primera línea en mujeres que no desean quedar embarazadas. Son alternativas terapéuticas económicas, adecuadas para tratamientos prolongados y disponibles en cualquier parte del mundo.

Aproximadamente el 25% de las pacientes requerirá una intervención quirúrgica a causa de la respuesta inadecuada a la medicación o intolerancia a los efectos adversos. Es importante destacar que el resultado de la cirugía depende del operador y que los mejores resultados se obtienen en los centros especializados.

A diferencia de la creencia usual, la cirugía no es necesaria para el diagnóstico de la endometriosis, ya que el diagnóstico no quirúrgico de la enfermedad ha demostrado ser altamente eficaz. Más aun, la estadificación quirúrgica actual no es útil para predecir el futuro reproductivo ni la recurrencia luego del tratamiento.

Por todo lo mencionado anteriormente, los autores señalan que los AO y los progestágenos deben ser utilizados como primera opción en la estrategia terapéutica de estas mujeres.

La endometriosis en la opinión de las pacientes

Es recomendable decidir junto a la paciente cuál es la mejor opción terapéutica para ella. Se le deben explicar todas las alternativas disponibles y señalar sus ventajas, desventajas y efectos adversos.

Debido a que la paciente es quien debe vivir con los resultados del tratamiento elegido y no existe una «mejor opción», la elección debe hacerse con criterios individuales, según su preferencia.

Ante la falta de información que indique que un tratamiento es superior a otro, es razonable emplear la mínima dosis eficaz de la droga mejor tolerada y que ofrezca los mejores resultados en términos de alivio del dolor, efectos adversos y costos.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología