En Fetos en Presentación Cefálica, la Cesárea Debería Indicarse sólo ante la Existencia de Sufrimiento Fetal Agudo

• AUTOR:Villar J, Carroli G, Acosta A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Maternal and Neonatal Individual Risks and Benefits Associated with Caesarean Delivery: Multicentre Prospective Study
• CITA:BMJ 335(7628):1025-1029, Nov 2007
• MICRO: Las mujeres embarazadas en las que se practica cesárea tienen el doble de riesgo de morbimortalidad y un riesgo 5 veces mayor de complicaciones infecciosas en el puerperio, en comparación con aquellas a las que se realiza parto vaginal.

Introducción

El incremento de las tasas de cesáreas ha creado la necesidad de estudiar cuáles son sus posibles beneficios y cuáles son los riesgos a los que se exponen tanto la madre como el neonato. Hasta el momento es sabido que no existe un beneficio claro para el neonato; sin embargo, la cesárea aumentaría las tasas de morbilidad.

Métodos

En el año 2005, la Organización Mundial de la Salud realizó una investigación multicéntrica para evaluar los índices de cesáreas y la presencia de complicaciones del estado de salud derivadas de ella. Este trabajo se llevó a cabo en diferentes áreas geográficas de 8 países de América Latina. En total, participaron 410 instituciones de salud. Se revisaron las historias clínicas de las mujeres que habían ingresado al servicio de maternidad. Los datos se recolectaron desde septiembre de 2004 hasta marzo de 2005.

Recolección de datos. Mediante la revisión de las historias clínicas de ingreso a los diferentes servicios de maternidad, se recabó información de cada mujer ingresada. Luego se realizó una encuesta a cada una durante el período en el que permanecieron en la institución.

Definiciones y complicaciones. Se definió como cesárea electiva a aquella que se había consensuado previamente entre el médico tratante y la mujer embarazada. La cesárea a posteriori fue aquella realizada de urgencia durante el trabajo de parto debido a la aparición de alguna complicación. Para este estudio no se consideró el caso de la cesárea de urgencia sin trabajo de parto previo.

Las complicaciones observadas en el neonato se clasificaron en muerte fetal, necesidad de ingreso a una unidad de cuidados intensivos neonatales por un período superior a 7 días y aumento de la mortalidad luego del egreso de la institución de salud. En cuanto a las complicaciones maternas se consideraron las complicaciones graves, la necesidad de tratamiento con antibióticos en el posparto y la presencia de algún grado de laceración perineal o de una fístula.

Resultados

Para el análisis se consideraron 94 307 partos; el 33.7% (31 821) fueron cesáreas y, de éstas, el 58.5% fueron posteriores al inicio del trabajo de parto y el 41.5%, electivas. Del total de instituciones participantes, 12 eran de baja complejidad y 11, de alta; 86 pertenecían a la salud pública y 22 al sistema de la seguridad social. El 99% de las cesáreas fueron practicadas por personal médico de planta o médicos residentes pertenecientes al servicio de obstetricia y, en el caso de los partos, en sólo el 62% intervino personal médico.

Los motivos por los que se indicaron las cesáreas electivas fueron una cesárea previa (44%), presentación podálica (12%), preeclampsia (13.5%), otras complicaciones maternas (12%) y ligadura de trompas (7.4%). La indicaciones de una cesárea posterior al inicio del trabajo de parto fueron por distocia céfalo-pélvica (35%), sufrimiento fetal agudo (26%) y cesárea anterior (32%).

Complicaciones maternas

Se detectó un mayor número de factores de riesgo sociodemográficos (madre soltera o adolescente, bajos niveles de educación, primigesta) en las madres en las que se realizó parto vaginal. En las madres a quienes se practicó cesárea, se detectaron más factores de riesgo relacionados con la salud materna, complicaciones en embarazos previos (tanto perinatales como durante el embarazo), complicaciones del embarazo en curso o, en el caso de haber sido derivadas, por la necesidad de contar una institución con mayor nivel de complejidad. Los factores de riesgo fueron más frecuentes en las mujeres en las que se realizó cesárea electiva respecto de las cesáreas indicadas luego de iniciado el trabajo de parto. La tasa de morbimortalidad de aquellas mujeres a quienes se practicó cesárea electiva fue de 5.5%, mientras que en el grupo en que se realizó cesárea una vez iniciado el trabajo de parto, el porcentaje de morbimortalidad fue de 4.0%; este porcentaje fue de 1.8% para las pacientes que dieron a luz mediante parto vaginal.

La indicación de antibióticos durante el puerperio fue más frecuente en los casos de cesárea (electiva o posterior al inicio del trabajo de parto); sin embargo, el porcentaje de complicaciones vaginales fue menor. La posibilidad de aparición de una complicación fue mucho mayor en el primer grupo, en comparación con aquellas que dieron a luz por parto vaginal. Dentro del grupo en que se realizó cesárea, las mujeres que presentaron mayores índices de morbimortalidad fueron aquellas a las que se debió efectuar esta cirugía luego de iniciado el trabajo de parto. Las fístulas o desgarros perineales fueron muy esporádicos en todos los casos en los que se realizó cesárea.

Complicaciones neonatales y fetales

Los porcentajes más elevados de complicaciones se detectaron en las madres o en los hijos de madres sometidas a cesárea electiva. Sin embargo, los índices de muerte fetal fueron similares para los tres grupos. Para los partos prematuros, los porcentajes fueron del 7% para los partos vaginales, del 12% para las cesáreas electivas y de 9% para la cesárea luego de iniciado el trabajo de parto.

En el caso de la presentación cefálica, la realización de una cesárea electiva se asoció con disminución de la posibilidad de morbimortalidad del feto, en comparación con el parto vaginal. Esto no se detectó en el caso de la cesárea practicada luego de iniciado el trabajo de parto. No se observaron diferencias significativas en la aparición de complicaciones fetales entre ambos grupos (con cesárea previa y sin ella) en los que se realizó cesárea electiva. De las 35 madres con indicación de cesárea electiva, 10 tenían cesáreas previas, 9 presentaban diagnóstico de preeclampsia y en 11 casos se debió a causas fetales.

Respecto de las presentaciones podálicas, tanto la cesárea electiva como luego de iniciado el trabajo de parto mostraron una disminución importante de la morbimortalidad fetal en comparación con el parto vaginal.

La indicación de una cesárea (electiva o no) aumentó al doble la posibilidad de que los neonatos nacidos de presentación cefálica debieran ser ingresados al servicio de cuidados intensivos neonatales durante un período mayor de 7 días. En el caso de la cesárea luego de iniciado el trabajo de parto, también se vio duplicado el riesgo de muerte neonatal. Todo lo contrario sucedió en el caso de las presentaciones pelvianas, en las que los porcentajes de morbimortalidad neonatal se vieron disminuidos en el caso de parto por cesárea.

Luego de analizar todos los casos de nacimientos por cesáreas, excluyendo aquellos en los que la causa fue el sufrimiento fetal agudo, se detectó un efecto negativo y aumentó la morbimortalidad del neonato en todos los casos de presentaciones cefálicas.

En el caso de las cesáreas electivas, la ausencia de trabajo de parto previo incrementó la posibilidad de ingreso del neonato a la unidad de cuidados intensivos por un período mayor de 7 días, así como también aumentó la mortalidad neonatal.

Modalidad de parto preferida

Las mujeres que eligen ser sometidas a una cesárea también presentan mayor porcentaje de requerimientos de antibióticos en el puerperio y mayores índices de morbimortalidad que aquellas que desean un parto vaginal. Al tener la necesidad de transformar un parto vaginal en una cesárea, por causas maternas o fetales, si el deseo materno fue el parto no se alteran los porcentajes de infecciones o morbimortalidad. Las diferencias desaparecen si se consideran los embarazos en los que el feto tiene presentación podálica.

Discusión

Las mujeres embarazadas sometidas a cesárea, ya sea electiva o luego de iniciado el trabajo de parto, tienen el doble de riesgo de morbimortalidad y un riesgo 5 veces superior de presentar complicaciones infecciosas en el puerperio en comparación con aquellas en las que se realiza un parto vaginal, en forma independiente de las características clínicas, sociodemográficas o los embarazos previos.

En el caso de los fetos en presentación cefálica, la cesárea se asocia con aumento de la morbimortalidad para el neonato, en forma independiente del distress fetal y de la edad gestacional. En cambio, sucede lo contrario si la presentación del feto es podálica: en este caso, la cesárea actúa como un factor protector y reduce los índices de morbimortalidad del neonato. El inicio del trabajo de parto, e incluso la ruptura de membranas antes del parto espontáneo y de la cesárea electiva, actúan como factores que disminuyen la posibilidad de complicaciones a pesar de tener que realizar cesárea luego de iniciado el trabajo de parto.

Los autores señalan que la limitación más importante de este estudio fue tener que recolectar datos de fuentes muy diversas y, en varios casos, la tarea de protocolizar todas las indicaciones de cada una de las cesáreas realizadas resultó difícil. Los resultados de este trabajo se basan en observaciones realizadas en instituciones de salud con un alto índice de realización de cesáreas; por lo tanto, deberá tenerse cautela en la intención de extrapolarlos a otras instituciones con menor caudal de intervenciones. Por último, las complicaciones tenidas en cuenta fueron las que se presentaron durante la estadía de la madre y el neonato en la institución de salud y se dejaron de lado las que pudieran presentarse alejadas en el tiempo.

Los resultados obtenidos confirman el factor protector de la cesárea para los fetos en presentación podálica y, por lo tanto, ésta deberá planificarse en estas circunstancias. Todo lo contrario sucede con los fetos con presentación cefálica, en los que la cesárea aumentó los riesgos de complicaciones, excepto en el caso de la presencia de sufrimiento fetal agudo como causa de la intervención.

En el caso de las cesáreas electivas en las que no se inicia el trabajo de parto, el aumento de las complicaciones fetales podría explicarse por un error en el proceso de inicio de la respiración pulmonar, provocada por la falta de estímulo en el canal de parto (compresión mecánica, falta de estímulo para la secreción de catecolaminas y prostaglandinas).

Consecuencias de estos resultados

Los autores concluyen afirmando que la cesárea, en los casos de fetos en presentación cefálica, se debería indicar únicamente ante la presencia de sufrimiento fetal agudo. En este estudio, señalan los autores, la cesárea en casos de presentación cefálica se asoció de manera independiente con un incremento de la morbilidad y mortalidad materna y fetal, a pesar de la protección observada durante corto tiempo sobre las complicaciones vaginales.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología