Comparación de la Eficacia de los Bloqueantes de los Receptores de la Angiotensina II en el tratamiento de la Hipertensión Arterial

• AUTOR : Smith D
• TITULO ORIGINAL : Comparison of Angiotensin II Type 1 Receptor Antagonists in the Treatment of Essential Hypertesion
• CITA : Drugs 68(9):1207-1225, 2008
• MICRO : La hipertensión arterial es una enfermedad frecuente y uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. Los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II son fármacos útiles para el tratamiento de esta enfermedad. En esta revisión se compararon los diferentes fármacos incluidos en este grupo.

Introducción

La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad de alta prevalencia y uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. La relación entre la HTA y el riesgo cardiovascular aumenta en forma lineal desde los 115 mm Hg y los 75 mm Hg.

Según las recomendaciones internacionales, la meta propuesta de los valores de presión arterial (PA) es menor de 140/90 mm Hg en las personas que no presentan otros factores de riesgo y menor de 130/80 mm Hg en los pacientes de alto riesgo.

Los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRA) son fármacos de probada eficacia para el tratamiento de la HTA, se asocian con pocos efectos adversos, tienen un efecto protector de la nefropatía secundaria a la diabetes y a la HTA que es independiente de la reducción de la PA y la eficacia del tratamiento se mantiene a lo largo del tiempo.

El grupo de los BRA está compuesto por distintos fármacos y aún no se sabe si existen diferencias en cuanto a la eficacia y la tolerabilidad entre ellos. En esta revisión se compararon el candesartán cilexetil, eprosartán, irbesartán, losartán, olmesartán medoxomil, telmisartán y valsartán.

La dosis de inicio del candesartán cilexetil es de 16 mg/día y la máxima, de 32 mg/día. La dosis inicial del eprosartán es de 600 mg/día y la máxima, de 800 mg/día, mientras que las dosis correspondientes de irbesartán son 150 mg y 300 mg. Para comenzar el tratamiento con losartán se recomienda utilizar 50 mg/día y la dosis máxima es de 100 mg/día. Para el olmesartán medoxomil, la dosis de inicio es de 20 mg/día y la máxima, de 40 mg/día. Para el telmisartán, 40 mg/día y 80 mg/día, respectivamente y, por último, para el valsartán la dosis de inicio es de 80 a 160 mg/día y la máxima, 320 mg/día.

Reducción de la PA

En la mayoría de los estudios en los que se evaluó la eficacia antihipertensiva de los BRA, se definió como criterio principal de valoración la variación de la PA con respecto a los valores iniciales medida con el paciente sentado (PASe) y con un esfingomanómetro, en la consulta y, en general, considerando la presión diastólica. En cambio, en los estudios más recientes, se evalúa con la medición ambulatoria de 24 horas (MAPA).

Según los resultados de varios estudios, el candesartán cilexetil en todo su rango de dosis resultó más eficaz que el losartán y, si bien las dosis iniciales de ambos fármacos serían igualmente eficaces, la dosis máxima recomendada de candesartán cilexetil sería más eficaz que la de losartán para reducir la PA diastólica.

En un estudio europeo en el cual se comparó el uso de 8 mg/día de candesartán cilexetil con 20 mg/día de olmesartán medoxomil, el segundo fármaco fue más eficaz que el primero para reducir la PA medida por MAPA; sin embargo, cuando se midió la PASe diastólica en la consulta no se encontraron diferencias.

La dosis inicial de olmesartán medoxomil fue superior al losartán en dosis de 50 a 100 mg/día y al valsartán en dosis de 80 mg/día. A las 8 semanas de tratamiento, las dosis de 40 mg/día de olmesartán medoxomil fueron significativamente más eficaces que el losartán en dosis de 100 mg/día y el valsartán 160 mg/día, aunque esta última diferencia no fue significativa y, luego de 12 semanas, la reducción de la PASe fue similar con los tres fármacos.

En algunos estudios, el telmisartán en dosis de 40-80 mg/día fue más eficaz que el eprosartán en dosis de 600 mg/día, que el valsartán 80 mg/día y que 50 a 100 mg/día de losartán, mientras que en otro ensayo, el telmisartán resultó similar al losartán en cuanto a la reducción de la PA diastólica y superior en cuanto al descenso de la PASe sistólica y la PA medida con el paciente en decúbito supino.

En otra investigación, el losartán y el valsartán mostraron eficacia similar, pero no se utilizaron las dosis más elevadas del valsartán en la comparación.

Finalmente, el irbesartán resultó más eficaz que el losartán cuado se utilizaron las dosis máximas y mejor que el valsartán cuando se emplearon las dosis de inicio.

Eficacia en cuanto al control de la PA durante las 24 horas

La mayoría de los BRA se indican en una dosis diaria única por lo que es importante saber si logran controlar la PA a lo largo de todo el día. Esto se evaluó en estudios en los que el criterio de valoración fue la medición de la PA con MAPA.

En pacientes con HTA leve a moderada, el candesartán cilexetil fue superior al losartán, tanto en dosis iniciales como en las más elevadas, para disminuir la PA sistólica; a su vez, ambos tratamientos fueron superiores al placebo y no presentaron diferencias en cuanto a la reducción de la presión diastólica.

La dosis de inicio del olmesartán medoxomil fue superior a la del candesartán cilexetil en cuanto a la reducción de la PA durante las 24 horas, aunque no se encontraron diferencias en relación con la PASe. El olmesartán medoxomil también resultó superior al losartán, al valsartán en dosis de 80 mg/día y al irbesartán, mientras que el valsartán en dosis de 160 mg/día fue superior al olmesartán medoxomil.

La dosis inicial de telmisartán fue superior a la del losartán en cuanto a la reducción de la PA entre las 18 y las 24 horas posteriores a la administración del fármaco, a las 24 horas y a la disminución de la PA nocturna, aunque en otro estudio se demostró que era mejor sólo en el control de la PA diastólica. Asimismo, el telmisartán sería más eficaz que el valsartán para controlar la PA durante las últimas 6 horas del intervalo entre dos dosis. En otros trabajos, los resultados fueron discordantes, principalmente porque las dosis de los fármacos utilizadas no eran equiparables y porque no hay estudios en los cuales se haya comparado la eficacia de estas drogas en dosis máximas y equivalentes.

Los resultados de los ensayos en los que se comparó la eficacia del telmisartán y del valsartán para el control de la PA medida con MAPA son contradictorios.

La dosis inicial del losartán sería tan eficaz como la del valsartán en cuanto a su efecto antihipertensivo.

Inicio del efecto antihipertensivo

En pocos trabajos se comparó el tiempo desde el inicio del tratamiento hasta el comienzo del efecto antihipertensivo de los BRA. El olmesartán medoxomil sería el fármaco que produce el efecto con más rapidez, demostrable a las 2 semanas del inicio del tratamiento. En los estudios en los que se analizó esta variable, el efecto de las drogas estudiadas -olmesartán medoxomil, irbesartán, candesartán cilexetil, losartán y valsartán- aparecen entre la primera y la segunda semanas de terapia.

Tasa de descenso de la HTA

En el 50% de los pacientes tratados con candesartán cilexetil y losartán, la presión diastólica se redujo a menos de 90 mm Hg luego de 8 semanas de tratamiento, mientras que en un solo estudio el efecto del candesartán cilexetil fue significativamente superior al del losartán.

No se demostraron diferencias significativas entre el irbesartán y el losartán ni entre el losartán y el valsartán, mientras que las dosis iniciales de irbesartán serían más eficaces que las de valsartán en lograr los objetivos de presión diastólica recomendados por las asociaciones internacionales.

El olmesartán medoxomil sería más eficaz que el valsartán, el candesartán cilexetil y el losartán para lograr los objetivos de PA sistólica y diastólica luego de 8 semanas de tratamiento, aunque luego de 12 semanas de iniciada la terapia y con las dosis máximas, el efecto fue similar con todos los fármacos.

Tolerabilidad

No se encontraron diferencias significativas respecto de la aparición de efectos adversos con los diferentes BRA.

Tratamiento combinado con BRA e hidroclorotiazida

La mayoría de los pacientes hipertensos requiere tratamiento con más de un fármaco para el control de la PA, y se recomienda que sean drogas de clases diferentes para complementar el efecto antihipertensivo.

La hidroclorotiazida activa tanto al sistema renina-angiotensina-aldosterona como al sistema simpático, por lo que potenciaría el efecto de bloqueo de los receptores producido por los BRA.

En un estudio aleatorizado se demostró que la suma de hidroclorotiazida al candesartán cilexetil logró regular la presión en pacientes con HTA leve a moderada no controlada con el BRA solo. Se obtuvieron resultados similares con la combinación de hidroclorotiazida y olmesartán medoxomil, telmisartán, eprosartán, losartán e irbesartán. Se demostró, además, que estas dos últimas combinaciones son de utilidad también en pacientes con HTA grave.

Según los resultados de otra investigación, la combinación de telmisartán e hidroclorotiazida sería más eficaz que la de losartán con este diurético para el tratamiento de la HTA leve a moderada y en relación con el control de la PA durante las últimas 6 horas del intervalo entre las dosis.

La combinación de irbesartán en dosis de 150 mg/día con hidroclorotiazida (12.5 mg/día) causaría mayor reducción de la PA que la combinación de valsartán 80 mg/día en combinación con igual dosis del diurético.

Tratamiento combinado con BRA y amlodipina

La combinación de 50 mg de losartán y 2.5 mg de amlodipina fue eficaz para controlar la PA, con un efecto que se mantuvo luego de un año de tratamiento.

La combinación de valsartán y amlodipina y la de olmesartán medoxomil y amlodipina produjeron mayor descenso de la PA que el tratamiento con cualquiera de los fármacos individualmente, y el efecto máximo se logró cuando se utilizaron en las dosis máximas recomendadas.

Discusión

Los BRA son fármacos muy eficaces para el tratamiento de la HTA y éste se asocia con una baja incidencia de efectos adversos. Con la información disponible en la actualidad, es imposible recomendar un medicamento de este grupo por sobre los demás. Además, es difícil seleccionar un fármaco sobre otro debido a que en muchos de los estudios se analizó el efecto de la dosis inicial, sin ajustarla a la máxima recomendada, mientras que en otros ensayos, el criterio principal de valoración fue lograr un valor de presión diastólica menor de 90 mm Hg en vez de considerar como meta los valores de PA menores de 140/90 mm Hg o 130/80 mm Hg propuestos por las diferentes asociaciones médicas para las personas sin factores de riesgo y de riesgo alto, respectivamente.

Sin embargo, según el autor, de acuerdo con los datos obtenidos de estas investigaciones se puede inferir que existen diferencias entre los distintos fármacos de este grupo. En principio, los más modernos serían mejores que los más antiguos (losartán y valsartán) en cuanto a su efecto antihipertensivo. Cuando se comparan los diferentes BRA entre sí, el losartán sería el menos eficaz, aun cuando se utilice en combinación con hidroclorotiazida.

La vida media de eliminación de las diferentes drogas es variable y esto se relacionaría con su eficacia. Los de vida media más prolongada (telmisartán, olmesartán medoxomil e irbesartán) serían más útiles que los de vida media más corta y su posología resultaría mejor para el uso crónico. Asimismo, las variaciones en cuanto a la estructura de los fármacos explicarían las diferencias en cuanto a la eficacia.

Además, no se evaluó el efecto de estos agentes sobre los eventos cardiovasculares, aunque se ha demostrado que los BRA producen beneficios en pacientes con insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal crónica, que exceden a los secundarios al descenso de la PA.

Con respecto a la aparición de efectos adversos, todos los fármacos de este grupo se relacionan con baja tasa de aparición de dichos efectos no deseados, aun cuando se utilizan en dosis máximas, y no habría diferencias significativas entre los distintos fármacos. La combinación de BRA e hidroclorotiazida se asociaría con menor incidencia de hipopotasemia secundaria al uso del diurético, y la combinación con amlodipina se vincularía con una menor incidencia de edema de miembros inferiores.

Conclusión

Según el autor, existirían diferencias entre los distintos BRA; sin embargo, con la información disponible hasta el momento, éstas no pueden ser demostradas y, por lo tanto, la elección de un fármaco sobre otro se debe basar en el criterio del médico tratante.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología