Varias Opciones Farmacológicas son Utiles en la Disfunción Sexual Femenina

• AUTOR: Davis SR y Nijland EA
• TITULO ORIGINAL:Pharmacological Therapy for Female Sexual Dysfunction: Has Progress Been Made?
• CITA: Drugs 68(3):259-264, 2008
• MICRO: Si bien la investigación avanzó notablemente en la comprensión y en el tratamiento de la disfunción eréctil, para la disfunción sexual femenina todavía no se dispone de suficientes estudios. Aun así, la terapia con testosterona o tibolona es útil en casos particulares.

Introducción

La disfunción sexual femenina (DSF) no ha sido tan estudiada como la disfunción sexual en los hombres; más aun, la DSF por lo general se abordó desde la perspectiva masculina, un procedimiento inapropiado según los autores.

La falta de una definición adecuada de «función sexual femenina normal» también complicó las investigaciones y la interpretación de los resultados. Todavía no se dispone de ningún instrumento útil para evaluar esta función, añaden. Sin embargo, la información disponible a la fecha sugiere que los síntomas más comunes de la DSF son la falta de deseo, de excitación, de placer y de satisfacción, cada uno de los cuales debe diagnosticarse específicamente y tratarse en consecuencia.

Los estudios de población han sugerido una prevalencia de DSF del 9% al 43% pero estas cifras deben tomarse con cautela ya que en las investigaciones al respecto no se aplicaron herramientas de diagnóstico validadas. En el año 2000, la Food and Drug Administration propuso considerar los cambios en la frecuencia de relaciones sexuales satisfactorias como criterio principal de evaluación en los trabajos que estudian la eficacia de diversos fármacos. Aun así, debido a que los criterios de inclusión para estos trabajos suelen ser muy estrictos, los resultados por lo general sólo son aplicables a poblaciones específicas.

Posibles estrategias para el tratamiento de la DSF

Los primeros estudios refirieron algún beneficio a partir del tratamiento con testosterona. Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa (PDE) y los andrógenos son otras estrategias terapéuticas evaluadas. Los inhibidores de la PDE₅ son útiles en hombres con disfunción eréctil y los estudios sugirieron que el sildenafil también podría ser de ayuda en mujeres con DSF y trastornos relacionados con la excitación. En cambio, no serían útiles en las mujeres con alteraciones del deseo sexual. Las pacientes con diabetes también podrían favorecerse con este fármaco. Sin embargo, en conjunto, los estudios que evaluaron la eficacia de los inhibidores de la PDE₅ mostraron resultados desalentadores.

Tibolona

Es un regulador de la actividad estrogénica en los tejidos que se metaboliza en el tracto gastrointestinal; los metabolitos se tornan activos en el órgano blanco. La tibolona es eficaz en el tratamiento de los síntomas asociados con la privación de estrógenos. Algunos estudios sugirieron que podría mejorar la DSF, en especial el deseo sexual y la excitación. Los efectos positivos tal vez obedezcan a la capacidad intrínseca del metabolito (delta4-isómero) de activar a los receptores de andrógenos y a la reducción de los niveles de la globulina de unión a las hormonas sexuales (SHBG), con lo cual aumenta la cantidad de testosterona disponible.

Un estudio clínico controlado y multicéntrico comparó el efecto de la tibolona y de la terapia hormonal con estrógenos y progesterona en el tratamiento de la DSF en mujeres posmenopáusicas. Los resultados indicaron que la tibolona, en comparación con la aplicación transdérmica de estrógenos y de progesterona, se asoció con mejoría de la función sexual.

En los últimos años varios estudios a gran escala analizaron el efecto de la testosterona por vía transdérmica en mujeres posmenopáusicas. Los resultados en conjunto motivaron la aprobación de esta estrategia de terapia para las mujeres con menopausia inducida quirúrgicamente y con el trastorno de disminución del deseo sexual (TDDS). A continuación se analiza la utilidad de la testosterona en mujeres.

Testosterona en el tratamiento del TDDS

Una revisión en la base de datos Cochrane de trabajos que incluyeron mujeres con reducción de la libido reveló que la testosterona, en combinación con la terapia hormonal estándar posmenopáusica, mejora la función sexual. Otros trabajos clínicos controlados realizados en mujeres con menopausia natural o posquirúrgica revelaron que la testosterona transdérmica -en dosis de 300 µg por día- se asoció con mejoría significativa de la frecuencia de eventos sexuales satisfactorios, el criterio principal de análisis. También se registró una mejoría importante en el deseo y la excitación sexual, en el orgasmo y en el placer y el nivel de satisfacción.

Las mujeres con una concentración de SHBG de más de 160 nmol/l y las que reciben estrógenos equinos conjugados tienen menos probabilidad de beneficiarse a partir del tratamiento con testosterona debido a que la hormona se une a la SHBG con una afinidad muy alta, un fenómeno que se asocia con niveles plasmáticos muy bajos de testosterona libre. Además, cabe la posibilidad de que algún componente de los estrógenos equinos conjugados afecte la unión de la testosterona con los receptores androgénicos.

Sólo unos pocos estudios analizaron el efecto de la testosterona en las mujeres premenopáusicas. Sin embargo, en esta etapa por lo general hay una disminución de la concentración de testosterona, tal como sucede en los primeros años que siguen a la menopausia. Un estudio piloto reveló que la testosterona también es útil en el tratamiento de la DSF en mujeres premenopáusicas. Un estudio posterior que comparó tres dosis de la hormona mostró mejoría en las pacientes tratadas con la dosis intermedia.

La terapia hormonal con estrógenos y progesterona ha motivado mucha preocupación por la posibilidad de un incremento en el riesgo de cáncer de mama y de enfermedad cardiovascular; en cambio, no existe indicio alguno de que la testosterona (incluso en niveles muy superiores a los fisiológicos) se acompañe de dichos riesgos, tal como lo demostraron estudios en pacientes premenopáusicas y posmenopáusicas tratadas con estrógenos y testosterona durante 24 meses o en mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos. Más aun, los trabajos en animales sugieren que la testosterona ejercería un efecto protector contra la aparición del cáncer de mama. Por otro lado, en mujeres sin resistencia a la insulina, la testosterona tampoco incrementaría el riesgo cardiovascular. Sin embargo, añaden los autores, estos puntos todavía requieren mucha mayor investigación. En un estudio reciente realizado por los investigadores se observó que la testosterona no fue un factor predictivo independiente de incremento de los marcadores circulantes de riesgo cardiovascular (lípidos y proteína C reactiva). Los estudios de vigilancia, posteriores a la aprobación de la testosterona para el tratamiento del TDDS, serán, sin duda, de gran ayuda.

Pacientes que deben ser tratadas

Hasta la fecha no existen criterios unánimes para definir cuáles son las mujeres con DSF que deben recibir tratamiento farmacológico. La baja concentración sérica de testosterona no predice una disminución de la libido ni la respuesta al tratamiento. El interrogatorio completo y un examen físico meticuloso son esenciales para identificar a las pacientes que tienen más probabilidad de beneficiarse con la terapia. En definitiva, la estrategia terapéutica de las pacientes con DSF debe ser multidisciplinaria, ya que múltiples factores (entre ellos, los psicológicos) pueden intervenir en la aparición de la disfunción sexual. La deficiencia de estrógenos, el vaginismo, la dispareunia, las enfermedades tiroideas y otras patologías sistémicas pueden contribuir en el trastorno sexual y, por lo tanto, deben ser tratadas. Cuando no se logra establecer ninguna causa posible, está indicado el tratamiento de prueba con testosterona.

Opciones terapéuticas actuales

Los estrógenos por vía oral se asocian con aumento de la SHBG y con descenso de la testosterona libre; por ende, es oportuno cambiar a la terapia transdérmica con estrógenos y evaluar nuevamente la respuesta unos 3 meses después.

En las mujeres posmenopáusicas, la tibolona se considera la estrategia de primera línea. Las pacientes con una concentración muy baja de testosterona en sangre (por ejemplo, las mujeres con menopausia inducida quirúrgicamente) tienen menos probabilidad de beneficiarse con esta opción. La tibolona no está indicada en mujeres premenopáusicas.

Los parches de testosterona sólo han sido aprobados en Europa para las mujeres con menopausia inducida quirúrgicamente. Quizá, en un futuro no muy lejano, esta estrategia también sea aplicable a las mujeres con menopausia natural, señalan los autores.

En el Reino Unido están aprobados los implantes de testosterona (50 mg) en mujeres posmenopáusicas. El implante se coloca en el tejido subcutáneo y libera testosterona en forma lenta, de manera tal que el efecto se prolonga durante 3 a 6 meses. Debido a que existe gran variabilidad entre pacientes, antes de la colocación de un nuevo implante deben controlarse los niveles séricos de testosterona. Actualmente están en estudio otros dispositivos de liberación de testosterona, entre ellos, el gel transdérmico, el aerosol nasal y el spray cutáneo.

Conclusiones

La DSF en una enfermedad compleja, con muchos aspectos que todavía no se conocen bien. El tratamiento avanzó lentamente pero en la actualidad ya se dispone de algunas opciones que pueden ser de ayuda para determinadas pacientes, concluyen los especialistas.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología