Tratamiento de la Osteoartritis de Rodilla en Pacientes con Artritis Reumatoidea mediante la Aplicación Intraarticular de Acido Hialurónico

• AUTOR : Chou CL, Li HW, Ling HY y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effect of Intra-articular Injection of Hyaluronic Acid in Rheumatoid Arthritis Patients with Knee Osteoarthritis
• CITA : Journal of the Chinese Medical Association 71(8):411-415, Ago 2008
• MICRO : La administración intraarticular de ácido hialurónico determina la disminución del dolor y mejora la capacidad funcional en la artritis reumatoidea y la osteoartritis de rodilla. El efecto terapéutico estaría determinado por cambios a nivel del trofismo del cartílago, la recuperación parcial de las propiedades reológicas del líquido sinovial y la acción inhibitoria a nivel de los nociceptores articulares.

Introducción

Una de las causas más frecuentes de limitación funcional y dependencia, con una morbilidad significativa, es la osteoartritis (OA). En la rodilla, la OA se caracteriza por dolor, disminución del rango de movilidad y discapacidad progresiva. Esta enfermedad puede influir sobre varios aspectos de la vida cotidiana, debido a su repercusión sobre la capacidad para realizar las actividades diarias y sociales y su influencia sobre las relaciones interpersonales, el nivel socioeconómico, la imagen corporal y el estado personal.

La disminución de los mucopolisacáridos y del condroitín sulfato en relación con el colágeno es la lesión más temprana de la OA. Por lo tanto, en el manejo de esta enfermedad es importante prevenir la disminución de la matriz e inducir su producción mediante la estimulación de los condrocitos.

El ácido hialurónico (AH) es el componente mayoritario del líquido articular, determina gran parte de las propiedades viscoelásticas de este fluido (capacidad de absorción de energía cinética y lubricación) y es además parte fundamental del cartílago articular, donde parece modular la proliferación, migración y expresión génica celular. Por ello se postula que el AH cumple una función fundamental en el mantenimiento del trofismo del cartílago y en la regulación del medio intraarticular.

La concentración de AH y su peso molecular es menor en articulaciones con OA en comparación con articulaciones sanas. Asimismo, el peso molecular del AH del líquido sinovial en pacientes con artritis reumatoidea (AR), y también en otras enfermedades articulares, presenta una disminución moderada pero significativamente menor en comparación con el peso molecular del AH en articulaciones sanas. En los pacientes con AR en estadios iniciales se observa además la elevación de los niveles séricos de AH, que se correlacionan con otros parámetros clínicos y de laboratorio de actividad de la enfermedad. Dicho aumento del AH se debe probablemente a la proliferación sinovial reumatoidea y podría ser útil como índice de actividad inflamatoria. A nivel molecular, el AH actuaría como principal ligando del receptor de superficie celular CD 44, cuya expresión se encuentra aumentada en forma proporcional a la intensidad del proceso inflamatorio. En los pacientes con AR se observa esta mayor expresión del receptor CD 44 en los linfocitos presentes en el líquido sinovial y la activación se relaciona con la estimulación de los linfocitos T y el aumento de la liberación de citoquinas y quimioquinas producidas por los monocitos.

La presencia de artritis de rodilla y de otras grandes articulaciones en la presentación inicial de la AR se asocia con una evolución destructiva de la enfermedad. El proceso inflamatorio crónico y las alteraciones tisulares se relacionan con la proliferación del tejido sinovial, que en la AR se caracteriza por depósitos de fibrina y grandes cantidades de AH. El AH bloquearía la actividad de la antitrombina con la liberación de la acción de la trombina, que actuaría como mitógeno de las células sinoviales generando los cambios mencionados a nivel articular.

Diversos estudios previos demostraron la eficacia y tolerabilidad del tratamiento con AH de la OA de rodilla. El AH parece reducir la excitabilidad de los nociceptores de la rodilla, la cual se encuentra incrementada por el proceso inflamatorio, por lo que su efecto terapéutico sobre el dolor articular estaría determinado por esta acción sobre esas terminales nerviosas sensitivas. Otras de sus acciones parece ser el incremento en la síntesis de proteínas de la matriz extracelular, como condroitín sulfato, queratina sulfato y proteoglucanos, y también el aumento de la síntesis de colágeno.

Los autores plantean con este trabajo la evaluación del efecto terapéutico intraarticular del AH en pacientes con AR y OA de rodilla.

Métodos

Se incluyeron en el estudio pacientes con AR con signos y síntomas significativos de OA de rodilla, corroborados radiográficamente por la presencia de lesiones en estadios I a III de la clasificación de Kellgren-Lawrence. Se excluyeron aquellos que presentaban una articulación con OA e inflamación significativa o con antecedentes de procedimientos en los 6 meses previos (como la inyección de corticoides intraarticulares), fracturas previas a nivel de la rodilla, o con cualquier otra alteración que pudiera influir con la evaluación de la eficacia del tratamiento o con la realización del estudio, como por ejemplo la variación del esquema terapéutico para AR. Se realizó una aplicación intraarticular de AH semanal por 5 semanas y se prohibió la realización de terapia física para el tratamiento de la OA de rodilla. Para el análisis de los efectos terapéuticos se llevó a cabo una evaluación al inicio del estudio, como referencia previa al tratamiento, mediante la utilización del índice WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities), con controles luego de 5 ciclos de tratamiento (5 semanas), y finalmente al mes de completado el tratamiento (9 semanas). Este método de evaluación considera tres aspectos: dolor, rigidez y capacidad funcional, expresados en una escala del 0 al 4, donde los puntajes más bajos hacen referencia a pacientes con una discapacidad física y sintomatología de menor gravedad.

Resultados

Se incluyeron 20 pacientes con OA de rodilla, un hombre y 19 mujeres, con una edad promedio de 52.6 años (intervalo de 32-72 años). Once participantes presentaban OA de rodilla en estadio II, mientras que los 9 restantes tenían lesiones en estadio II. El efecto terapéutico de la inyección intraarticular de AH analizado mediante el índice WOMAC fue significativo en la evaluación realizada en la semana 5, y dicho efecto persistió sin diferencias significativas en el control de la semana 9. No se observaron diferencias terapéuticas respecto de la comparación de los dos grupos determinados por el estadio de la clasificación de Kellgren-Lawrence. No se observaron efectos adversos durante el tratamiento.

Discusión

Los autores destacan que la OA es parte de un proceso activo de reparación que surge como respuesta al daño articular y no simplemente un fenómeno de desgaste. El tratamiento de la OA a través de la aplicación de AH intraarticular actuaría mediante diferentes mecanismos. Destacan que, en modelos animales, el AH parece determinar la reducción del dolor articular y el aumento de la capacidad funcional por medio de la recuperación parcial de las propiedades reológicas del líquido sinovial y del metabolismo de los fibroblastos sinoviales y, además, parece producir una restitución parcial del metabolismo tisular de la articulación. La activación de la sintetasa del AH, producida en el contexto de un proceso inflamatorio por la interleuquina 1 y el factor de necrosis tumoral alfa, genera la fragmentación y la aparición de moléculas de AH de bajo peso molecular (menores de 500 Da). A diferencia de las moléculas de AH de alto peso molecular (mayores de 1 MDa), las moléculas de AH de bajo peso molecular activan el receptor de superficie celular CD 44, que a través de una reacción de señales intracelulares aumenta la expresión génica de mediadores proinflamatorios y genera un incremento en la proliferación y en la función de los condrocitos; además estimularía la angiogénesis.

Diversos trabajos previos mostraron que el AH de bajo peso molecular (0.5 x 106 D a 1.0 x 106 D) es más eficaz en la reducción de la inflamación sinovial y en la recuperación de las propiedades reológicas del líquido sinovial que las moléculas de mayor tamaño, en parte por la reducción de la actividad de los mediadores de los proinflamatorios y de los neuropéptidos que producen dolor, liberados por las células sinoviales activadas. Otros autores indican que en la AR se observa un aumento en la relación entre el AH libre y el AH ligado al receptor. Aún se encuentran pendientes más investigaciones acerca del mecanismo por el cual el AH libre inhibe la antitrombina y desregula la actividad de la trombina.

Por lo tanto, los investigadores concluyen que la base racional del tratamiento con AH de alto peso molecular sería el aumento de su concentración local con el reemplazo del AH degradado. Se ha observado que el tratamiento habitual de la AR con esteroides, tanto en forma sistémica como en su aplicación a nivel local, no produce ningún efecto en la concentración de AH en el líquido sinovial ni tampoco en su peso molecular, por lo que el efecto de este tipo de terapéutica estaría determinado solamente por su acción antiinflamatoria. La aplicación de AH, por el contrario, parece estimular los procesos de reparación, influyendo fundamentalmente en el número y la distribución de las células de cobertura. Otros autores han observado que, además, el aporte exógeno de AH facilitaría la producción endógena de AH. No hay evidencia hasta el momento del efecto terapéutico con la combinación de ambos métodos terapéuticos.

Aunque en este trabajo los autores no observaron efectos adversos, manifiestan que otros estudios indican que el efecto adverso más común luego de la inyección intraarticular de AH es la tumefacción y el dolor localizado en la rodilla, con una incidencia del 2.2% al 7.2%.

La información clínica demuestra que en los pacientes con AR la inyección intraarticular de AH disminuye la intensidad del proceso inflamatorio, y algunos autores han sugerido incluso que este tratamiento puede retrasar la necesidad de realizar un reemplazo articular en pacientes con OA.

Los autores manifiestan que en pacientes con AR y OA de rodilla, la inyección intraarticular de AH tiene un efecto terapéutico beneficioso, en concordancia con otros trabajos que indican la eficacia de este procedimiento en pacientes con OA no asociada a AR. Destacan que la ausencia de diferencias significativas entre pacientes con lesiones estadio II y con lesiones estadio III, pudo deberse al reducido tamaño de la muestra, que consideran la principal limitación de este trabajo.

Especialidad: Bibliografía