Revisión: Amoxicilina-Sulbactam

• AUTOR : Barcelona L, Marin M, Stamboulian D
• TITULO ORIGINAL : Betalactámicos con Inhibidores de Betalactamasas. Amoxicilina-Sulbactam
• CITA : Medicina-Buenos Aires 68(1):65-74, 2008
• MICRO : La combinación de amoxicilina y sulbactam es una de las opciones más adecuadas para el tratamiento de las infecciones adquiridas en la comunidad, tanto en pediatría como en la población adulta.

Introducción

Dado que la producción de betalactamasas (beta-LM) es uno de los principales mecanismos de resistencia bacteriana a los antibióticos betalactámicos, la creación de inhibidores de las beta-LM (IBL) representa una alternativa terapéutica que asegura un mayor espectro de acción. Así, la asociación entre los antibióticos betalactámicos y los IBL es eficaz para el tratamiento de las infecciones por bacterias grampositivas y gramnegativas, así como de las causadas por gérmenes anaerobios y aun por micobacterias.

Las combinaciones disponibles suelen ser bien toleradas e incluyen amoxicilina-clavulánico, amoxicilina-sulbactam, ampicilina-sulbactam, cefoperazona-sulbactam, piperacilina-tazobactam y ticarcilina-clavulánico.

Farmacología

Si bien existen diversos mecanismos de resistencia microbiana a los antibióticos betalactámicos, el más habitual es la producción de beta-LM y las mutaciones en las proteínas ligadoras de penicilina (PLP). Ambas sustancias forman parte de una familia de enzimas con actividad sobre el anillo betalactámico, en el cual producen hidrólisis y la formación consiguiente de un compuesto ácido carente de actividad antibacteriana. El uso indiscriminado de estos antibióticos ha contribuido a la selección de bacterias productoras de una o más formas de esas enzimas. De acuerdo con su posición en el genoma, las beta-LM se clasifican en cromosómicas o plasmídicas, las cuales, aunque son fácilmente transmisibles, pueden hidrolizar a numerosos antibióticos betalactámicos, pero no a las cefalosporinas.

Se comercializan tres formas de IBL: el ácido clavulánico (AC), el tazobactam y el sulbactam, que es el único que tiene actividad antimicrobiana intrínseca sobre las PLP y contra algunos microorganismos (Neisseria gonorrhoeae, N. meningitidis, Burkholderia cepacia y algunas especies de Acinetobacter). Las tres moléculas actúan mediante la unión irreversible con la beta-LM y la formación de un complejo que provoca la autodestrucción de la enzima. Así, el antibiótico acompañante puede ejercer su efecto bactericida.

En la mayor parte de América Latina se dispone de amoxicilina-clavulánico, amoxicilina-sulbactam (AX-SUL), ampicilina-sulbactam y piperacilina-tazobactam.

La administración por vía oral de la amoxicilina se asocia con una absorción del 80% que no se modifica con los alimentos. La concentración plasmática máxima se obtiene una a 2 horas después de la dosis, con una unión a las proteínas del 20%, una vida media de aproximadamente una hora y una rápida difusión a todos los tejidos y compartimientos, incluso el líquido cefalorraquídeo en los pacientes con inflamación meníngea. Se elimina en forma de fármaco activo con la orina (70% a 80%) y la bilis (5% a 10%). Asimismo, atraviesa la barrera placentaria y se excreta en la leche. La eliminación se enlentece en caso de insuficiencia renal.

En cambio, la absorción del sulbactam es incompleta cuando se lo indica por vía oral. Por lo tanto, se administra en forma de un profármaco (pivsulbactam) que se activa después de atravesar la mucosa intestinal. La farmacocinética del sulbactam es similar a la de la amoxicilina en lo que respecta a los niveles plasmáticos máximos, su volumen de distribución, la vida media y las vías de excreción, mientras que la unión a las proteínas plasmáticas es de aproximadamente el 40%.

La combinación de IBL con antibióticos betalactámicos se relaciona con un ligero aumento en la prevalencia de los efectos adversos más frecuentes, como diarrea, eritema y alteraciones de la función hepática.

Indicaciones clínicas

Tanto AX-SUL como AX-AC constituyen una alternativa para el tratamiento de la sinusitis y la otitis media aguda por Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Streptococcus pneumoniae en niños y en adultos.

La otitis media se origina como complicación de una infección viral de las vías aéreas superiores. Los antibióticos se difunden hacia el oído medio desde los capilares que irrigan la mucosa y alcanzan concentraciones similares a las séricas. Se estima que cuando los niveles plasmáticos superan la concentración inhibitoria mínima (CIM) durante al menos el 40-50% del intervalo entre dosis, la eficacia terapéutica supera el 80% para el tratamiento de la otitis media. La amoxicilina administrada en dosis de 90 mg/kg/día cada 12 horas sola o combinada con AC o SUL, cumple con estos parámetros farmacodinámicos.

De acuerdo con los resultados de ensayos efectuados en la población pediátrica, AX-SUL en dosis de 80-100 mg/kg/día cada 12 horas logró tasas de curación de la otitis media aguda mayores de 95% dentro de los 40 días; se observaron hallazgos similares en pacientes adultos.

Por otra parte, pese a que la amoxicilina se considera el fármaco de elección para la resolución de la sinusitis aguda, se propone el uso de AX-SUL, tanto en caso de fracaso del tratamiento como en formas de larga duración (> 30 días) o en localizaciones particulares (sinusitis esfenoidal, frontal o etmoidal complicada). En estos casos, la eficacia terapéutica es del 90% al 100%.

Por el contrario, la faringitis aguda, causada en la mayoría de los casos por S. pyogenes, no representa una indicación formal de este esquema terapéutico. En el caso de complicaciones potenciales como el absceso periamigdalino, en cuya etiología se involucra tanto a microorganismos aerobios como anaerobios, AX-SUL parece un coadyuvante adecuado del tratamiento quirúrgico.

Por otra parte, la neumonía adquirida en la comunidad es una de las infecciones más graves que afecta a los pacientes ambulatorios. Cerca de las dos terceras partes de los casos en que se identifica un germen causal son provocados por S. pneumoniae. El mecanismo de resistencia de esta bacteria a los antibióticos betalactámicos no se relaciona con las beta-LM sino con la alteración de las PLP.

Pese a que las definiciones de resistencia y sensibilidad del neumococo se encuentran establecidas con claridad para el tratamiento de la meningitis, en el alvéolo pulmonar se alcanzan concentraciones equivalentes a las sanguíneas, con lo cual se puede superar incluso la CIM de las cepas con alto nivel de resistencia. No obstante, las tasas de sensibilidad y resistencia medidas por los sistemas de vigilancia no siempre reflejan la realidad de la eficacia en el tratamiento. De acuerdo con el Consenso del Cono Sur para el Tratamiento de la Neumonía Aguda de la Comunidad en Adultos publicado en 2002, la asociación de AX-SUL se recomienda para las neumonías de los pacientes ambulatorios mayores de 60 años o con comorbilidades (tabaquismo, alcoholismo, diabetes) y para los sujetos hospitalizados en la sala general o en atención domiciliaria.

En relación con la neumonía aspirativa, de causa en general polimicrobiana, AX-SUL es la opción terapéutica preferencial. Por otra parte, si bien existen discusiones, el tratamiento antibacteriano de la reagudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se asocia con beneficios a corto plazo, como la resolución más rápida de los síntomas, y a largo plazo, como la disminución de la aparición de lesiones pulmonares permanentes. En distintas experiencias clínicas se describieron buenos resultados con la administración de AX-SUL en estos pacientes. En pediatría, el tratamiento con AX-SUL también demostró ser eficaz y bien tolerado.

Esta combinación terapéutica también resulta eficaz para el tratamiento de las infecciones urinarias, debido a que la eliminación renal de los fármacos asegura concentraciones en la orina que superan la CIM de la mayoría de los uropatógenos. Tanto en las infecciones del tracto urinario inferior como superior no bacteriémicas, la respuesta clínica depende sobre todo de la concentración urinaria de los medicamentos. Así, se observan resultados favorables y rápidos en la uretritis y la cervicitis por gonococo. En las infecciones ginecológicas más graves, como la endometritis posparto o posaborto y en infecciones menores como la vaginosis bacteriana y los abscesos vulvares y, la etiología polimicrobiana es un escenario apropiado para la utilización de AX-SUL.

Si bien no se han publicado estudios controlados acerca del uso de AX-SUL para el tratamiento de las infecciones complicadas intraabdominales, el espectro sobre gérmenes grampositivos, gramnegativos y anaerobios permite su empleo en enfermedades como la peritonitis secundaria, los abscesos intraabdominales y las infecciones de la vía biliar. Asimismo, se recomienda en la profilaxis quirúrgica ginecológica, obstétrica y del tubo digestivo. Con respecto a las infecciones de piel y tejidos blandos, el espectro antibacteriano de AX-SUL permite su administración en infecciones en las que se presume etiología monomicrobiana (estreptococos o estafilococos) como la erisipela o la celulitis y en las polimicrobianas adquiridas en la comunidad, como infecciones del pie en el paciente diabético.

Conclusiones y recomendaciones

La combinación de las aminopenicilinas con los IBL se asocia con un amplio espectro antimicrobiano y se ha demostrado su actividad frente a la mayor parte de los microorganismos responsables de las infecciones extrahospitalarias.

En particular, la asociación de AX-SUL es eficaz para el tratamiento empírico inicial del absceso periamigdalino, la otitis media aguda, la sinusitis, la neumonía adquirida en la comunidad, la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y las infecciones urinarias, ginecológicas, obstétricas y abdominales. También se la considera una opción adecuada para la resolución de las infecciones de la piel y de los tejidos blandos.

Las formulaciones administradas por vía oral cada 12 horas son bien toleradas y favorecen el cumplimiento terapéutico. Los autores concluyen que la combinación de AX-SUL es una de las mejores opciones para el tratamiento de las infecciones adquiridas en la comunidad, tanto en pediatría como en la población adulta.

Especialidad: Bibliografía