Revisión sobre el Tratamiento y la Evaluación de la Enfermedad de Chagas

• AUTOR : Bern C, Montgomery SP, Moore AC y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States: A Systematic Review
• CITA : JAMA 298(18):2171-2181, Nov 2007
• MICRO : La enfermedad de Chagas es infrecuente en los EE.UU., pero el incremento del número de inmigrantes ha aumentado el número de infectados. Se describen la enfermedad, los métodos diagnósticos y las conductas terapéuticas.

Introducción

La enfermedad de Chagas es causada por la infección por el Trypanosoma cruzi, un parásito usualmente transmitido por la vinchuca (Triatoma infestans), aunque también puede serlo por transmisión vertical y mediante las transfusiones sanguíneas. Se estima que 100 000 personas infectadas viven en los EE.UU., que en su mayoría han adquirido la enfermedad en América Latina. Rara vez se informan casos de infección autóctona.

En diciembre de 2006 la Food and Drug Administration aprobó la realización de una prueba para la detección de la enfermedad de Chagas entre los donantes de sangre. Hasta septiembre de 2007 se habían identificado 193 donantes positivos. Esta revisión se realizó con el objetivo de proponer una norma práctica para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad de Chagas. Los autores se basaron en la revisión sistemática de las investigaciones publicadas acerca de dicha enfermedad.

Métodos

Los investigadores realizaron una búsqueda bibliográfica por medio de Medline, en la que consideraron sólo las publicaciones en inglés, en castellano y en portugués entre 1966 y julio de 2007. Analizaron 3 820 artículos, de los que seleccionaron aquellos trabajos pertinentes para esta revisión.

Resultados

Aspectos clínicos de la enfermedad de Chagas

Los pacientes con infección aguda por el T. cruzi no son identificados frecuentemente por la escasez de síntomas o por la falta de especificidad de éstos. La etapa aguda de la enfermedad dura de 4 a 8 semanas, para luego entrar en una etapa indeterminada en la cual no hay signos ni síntomas, lo que sucede en el 70% a 80% de los casos; en el resto de los pacientes se producen algunas de las formas clínicas crónicas de la enfermedad.

El compromiso cardíaco crónico está dado por la persistencia del parásito en el tejido cardíaco o por la agresión autoinmune que éste puede desencadenar. Las manifestaciones más tempranas son habitualmente trastornos de la conducción. Las manifestaciones más tardías, aluden los autores, incluyen a las extrasistolias y a las taquicardias ventriculares, a la disfunción del nódulo sinusal, a los bloqueos del sistema de conducción de alto grado, a los fenómenos tromboembólicos a punto de partida del corazón y a la progresión hacia una miocardiopatía dilatada con insuficiencia cardíaca.

El compromiso gastrointestinal está dado por el daño a las neuronas intramurales de las paredes del sistema digestivo. Se puede manifestar por megaesófago o por megacolon y por las complicaciones que estas enfermedades pueden producir.

Destacan los autores que aproximadamente entre el 1% y el 10% de los niños nacidos de madres infectadas adquieren la enfermedad. La mayoría de ellos son asintomáticos. Finalmente, la infección en pacientes inmunosuprimidos o inmunocomprometidos puede afectar la presentación clínica de la enfermedad y presentar formas más agresivas de ésta. Se produce reactivación en la minoría de los individuos con enfermedad de Chagas crónica en terapia inmunosupresora o coinfección por el VIH.

Consideraciones diagnósticas

En la fase aguda de la enfermedad de Chagas, el nivel de parasitemia es alto y es posible la identificación del parásito mediante la observación microscópica de la sangre fresca. En la fase crónica se utilizan métodos diagnósticos basados en ELISA (ensayo inmunoenzimático) o en pruebas de inmunofluorescencia. Sin embargo, estos estudios no son lo suficientemente sensibles y por lo tanto es necesaria la presencia de 2 pruebas positivas distintas para establecer un diagnóstico, alegan los expertos. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es extremadamente sensible en la infección aguda ya que la sensibilidad depende del nivel de parasitemia y un resultado positivo es diagnóstico de la enfermedad, mientras que uno negativo no la excluye. La identificación de la infección congénita se basa en el diagnóstico serológico de las madres infectadas, seguido por el examen microscópico y por PCR de la sangre del cordón y la sangre periférica durante los primeros 2 meses de vida. En caso de resultados negativos, se utilizan los métodos diagnósticos basados en ELISA o pruebas de inmunofluorescencia a los 9-12 meses, una vez que disminuyen los anticuerpos maternos.

Pronóstico

El factor pronóstico más importante en la enfermedad de Chagas es la evolución a compromiso cardíaco. La presencia de alteraciones en la conducción precede en años o décadas a la aparición de síntomas. En estudios longitudinales se observó que la presencia de un bloqueo completo de la rama derecha se asociaba con incremento de la mortalidad en 7 veces, que aumentaba a 12 veces si se encontraba además una extrasístole ventricular. Los estudios clínicos, puntualizan los investigadores, han identificado a la insuficiencia cardíaca avanzada, a la cardiomegalia, a la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, a la taquicardia ventricular no sostenida, al bajo voltaje del QRS y al sexo masculino como los factores predictivos independientes más importantes de mortalidad en la enfermedad de Chagas. Como ejemplo, los pacientes con insuficiencia cardíaca y con una fracción de eyección menor de 30% tienen una supervivencia de sólo el 30% entre los 2 a 4 años de seguimiento.

En algunos pacientes con enfermedad de Chagas el uso de amiodarona, de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o el implante de un marcapasos o un desfibrilador pueden mejorar el pronóstico, aunque se han realizado pocos estudios controlados. Por último, la experiencia con trasplante cardíaco es buena, con una supervivencia igual o superior a la de otras etiologías.

Evaluación de un paciente con diagnóstico reciente de Chagas

Se debe realizar una historia clínica completa con especial atención a los compromisos cardíacos e intestinales potenciales. Debe efectuarse un electrocardiograma con un DII largo de 30 segundos. Además, se debe realizar la pesquisa de la enfermedad en los otros integrantes de la familia.

En aquellos pacientes sin cambios en el electrocardiograma o sin síntomas cardíacos y gastrointestinales no son necesarios más estudios ya que se considera que son de bajo riesgo y se encuentran en la fase indeterminada de la enfermedad.

Los pacientes con cambios en el electrocardiograma o con síntomas cardíacos deben ser evaluados cuidadosamente. Se debe realizar un monitoreo Holter de 24 horas; una prueba ergométrica para evaluar la respuesta cronotrópica, la aparición de arritmias desencadenadas por el ejercicio y la capacidad funcional y un ecocardiograma. Algunos signos y síntomas son particularmente preocupantes, tales como un síncope, la presencia de bloqueos o taquicardias ventriculares o la disfunción ventricular, ya que son factores predictivos significativos de muerte súbita.

Aquellos pacientes sin síntomas gastrointestinales no deben ser estudiados. En caso contrario, se les indica un estudio de contraste esofágico o colónico. La manometrría intraesofágica puede despejar dudas en los casos en que la radiografía contrastada con bario no sea definitoria.

Tratamiento médico antiparasitario

Fármacos. Las 2 drogas de eficacia antiparasitaria probada para el tratamiento de la enfermedad de Chagas son el nifurtimox y el benznidazol. Este último es mejor tolerado, por lo que se considera de primera línea. Las dosis recomendadas son de 5 a 7 mg/kg/día para el benznidazol, en 2 tomas diarias por 60 días, y de 8 a 10 mg/kg/día dividido en 3 dosis por 90 días para el nifurtimox.

Eficacia. No se han realizado estudios clínicos satisfactorios en el tratamiento farmacológico de la enfermedad de Chagas. La eficacia del tratamiento sólo se ha evaluado por medio de la documentación de la negativización de la parasitemia o la seroconversión a negativo y no por la eficacia clínica del tratamiento.

Tratamiento de las infecciones agudas y de las congénitas. Las experiencias clínicas realizadas tanto con benznidazol o con nifurtimox han demostrado reducir los síntomas y acortar el período de parasitemia, tanto en las infecciones agudas (con una tasa de curación aproximada del 60% al 85%) como en las infecciones congénitas (tasa de curación ≥ 90%). Las medicaciones son bien toleradas por los niños y el tratamiento en ellos debe comenzarse tan pronto como se diagnostica la enfermedad.

Tratamiento en la fase crónica. Dos estudios clínicos aleatorizados, controlados con placebo y a doble ciego han demostrado una eficacia de negativización de la serología de aproximadamente el 60% en niños de 6 a 12 años, tratados con benznidazol. Por ello, algunas instituciones recomiendan el tratamiento de todos los niños con serología positiva. Otro estudio en adultos encontró un aparente enlentecimiento en la progresión a miocardiopatía en los pacientes en la terapia mencionada. Por lo tanto, se ha sugerido el tratamiento de aquellos pacientes con infección crónica pero sin síntomas avanzados de miocardiopatía chagásica.

Reactivación de la infección. Aquellos pacientes que presentaron reactivación de la enfermedad de Chagas luego de recibir un trasplante han sido tratados eficazmente con benznidazol por 30 a 180 días, mientras que un régimen con esta droga por 60 días disminuyó la parasitemia y produjo mejoría clínica en los pacientes con coinfección por VIH y T. cruzi.

Indicaciones del tratamiento antiparasitario. El tratamiento farmacológico se recomienda en todos los casos de infecciones agudas y congénitas, reactivación de la infección y en niños menores de 18 años con infección crónica. En los adultos entre 19 y 50 años sin miocardiopatía chagásica avanzada se debe realizar tratamiento antiparasitario. Para pacientes mayores de 50 años, el tratamiento es opcional por la incidencia más elevada de efectos adversos. En los pacientes con riesgo alto de reactivación, como aquellos en plan de trasplante o con VIH, se debe considerar el tratamiento farmacológico. Para aquellos enfermos con miocardiopatía avanzada, el tratamiento no está recomendado. Tanto el benznidazol como el nifurtimox están contraindicados en el embarazo y en la insuficiencia renal y hepática.

Documentación de la respuesta al tratamiento. Para los casos agudos, congénitos o por reactivación, se debe realizar el seguimiento con hemocultivo o con examen directo de la sangre periférica. Para los casos crónicos, no existe un método eficaz para la documentación de la respuesta. La serología puede tardar años o décadas en negativizarse.

Comentarios

Los autores concluyen que la enfermedad de Chagas puede comenzar a tener más prevalencia en los EE.UU. debido a los procesos inmigratorios. La evaluación de un paciente chagásico debe incluir una historia clínica y un examen físico completo y un electrocardiograma con un DII largo de 30 segundos por lo menos. El tratamiento farmacológico debe indicarse en las formas agudas, en las reactivaciones y en las crónicas, en los pacientes de menos de 18 años y debe ser considerado en aquellos pacientes adultos de menos de 50 años con formas crónicas sin miocardiopatía avanzada.

Especialidad: Bibliografía - Infectología