La Actividad de los Antibióticos Disponibles en la Actualidad Debe Preservarse al Máximo

• AUTOR : Falagas ME, Bliziotis IA
• TITULO ORIGINAL : Pandrug-Resistant Gram-Negative Bacteria: The Dawn of the Post-Antibiotic Era?
• CITA : International Journal of Antimicrobial Agents 29(6):630-636, Jun 2007
• MICRO : Aunque la prevalencia de P. aeruginosa, A. Baumannii y K. Pneumoniae con resistencia a todos los antibióticos parece ser todavía baja, la realidad obliga a considerar firmemente otras estrategias de terapia y preservar al máximo la actividad de los fármacos disponibles, especialmente mediante un uso más racional.

Introducción

La resistencia a múltiples antibióticos es común entre cepas de Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii y Klebsiella pneumoniae, gérmenes que con frecuencia ocasionan infecciones intrahospitalarias en sujetos con compromiso inmunológico o sin él. En los últimos años se incrementó el número de bacterias con sensibilidad a un único antibiótico o con resistencia a todos los fármacos (RTF).

Las polimixinas son antibióticos polipeptídicos catiónicos que dejaron de emplearse hace muchos años en la mayor parte del mundo; sin embargo, en ocasiones representan los únicos fármacos aptos para el tratamiento de ciertas infecciones ocasionadas por gérmenes resistentes a los antibióticos restantes y sensibles únicamente a las polimixinas.

Las infecciones por las bacterias gramnegativas con RTF señaladas con anterioridad representan un grave problema de salud, ya que colocan al profesional ante la situación de no contar con una alternativa terapéutica. De allí la importancia de conocer con exactitud la frecuencia de gérmenes con RTF, la morbilidad y la mortalidad asociadas con estas infecciones y las posibles opciones de terapia. En esta revisión sistemática, los autores analizaron la información clínica y bioquímica disponible en relación con gérmenes con RTF o con resistencia a las polimixinas (RP) en pacientes con infección por P. aeruginosa, A. baumannii y K. pneumoniae. El objetivo principal fue alertar a los profesionales y a las autoridades de la salud acerca de un escenario futuro, posible en caso de que no se tomen las medidas necesarias para revertir la tendencia actual.

Métodos

Se efectuó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos convencionales para identificar artículos sobre gérmenes con RTF y con RP. Se consideró P. aeruginosa con RTF cuando el germen no fue susceptible a ninguno de los 7 fármacos habitualmente utilizados -penicilinas, cefalosporinas, carbapenemes, monobactámicos, quinolonas, aminoglucósidos y polimixinas-. Para A. baumannii se aplicaron los mismos criterios más la resistencia frente a la combinación de ampicilina/sulbactam y a una tetraciclina (minociclina o doxiciclina). Se consideró susceptibilidad reducida a las polimixinas en presencia de una concentración inhibitoria mínima de 2 mg/l o más, determinada con el método de microdilución.

Estudios de laboratorio

El porcentaje más alto de RP, referido en los estudios de vigilancia, fue del 13.1%; en el resto de los trabajos fue del 5% o menos. En todos los estudios revisados, las polimixinas fueron los agentes más eficaces según los resultados de susceptibilidad in vitro. En un trabajo se constató aumento significativo de P. aeruginosa resistente a las polimixinas en Brooklyn en 2003, respecto de 2001; este fenómeno se produjo paralelamente con el mayor uso de las polimixinas en el período de 5 años, entre 1999 y 2003. No obstante, no se efectuó evaluación alguna que permitiera identificar los factores que contribuyeron al aumento de la resistencia. Debe destacarse que la mayoría de las cepas de P. aeruginosa con RP fue susceptible al resto de los antibióticos para Pseudomonas (el 5% fue resistente a la polimixina B pero menos del 1.9% mostró RTF). El estudio de vigilancia SENTRY mostró los mismos resultados: sólo un pequeño porcentaje de P. aeruginosa y de A. baumannii con resistencia a la polimixina B tuvo RTF.

En 4 estudios se evaluó la actividad de las polimixinas más otros antibióticos contra bacterias gramnegativas muy resistentes. En uno de ellos se observó que la combinación de colistina más rifampicina ejercía una acción sinérgica frente al 42% de las cepas de P. aeruginosa con RTF. En otro trabajo, la combinación de polimixina B, rifampicina e imipenem tuvo actividad bactericida contra las 10 cepas evaluadas. En una tercera investigación, la combinación de polimixina B con azitromicina o rifampicina fue eficaz contra gran parte de las cepas de A. baumannii susceptibles a la polimixina. Por último se comprobó que la combinación de polimixina B con rifampicina o imipenem tenía una acción sinérgica contra cepas de K. pneumoniae resistentes a los carbapenemes.

Estudios clínicos

Sólo se identificaron 2 estudios que evaluaron las características clínicas y la evolución de los pacientes con infección por bacterias gramnegativas con RTF. También se comunicó el aislamiento de una cepa de A. baumannii con RP en un paciente que había recibido polimixina B para el tratamiento de una infección por A. baumanni susceptible a polimixina pero con RTF. Los 2 trabajos clínicos mencionados, europeos, se publicaron después de 2005 y abarcaron 16 pacientes internados en salas de cuidados intensivos. En ambos estudios, los sujetos tenían una enfermedad subyacente grave. Cuando se aislaron las bacterias con un elevado nivel de resistencia a los antibióticos, los pacientes llevaban prolongados períodos de internación. En una de las investigaciones, los sujetos habían recibido colistina más otros antibióticos (fundamentalmente imipenem). La mortalidad global fue muy alta, del 44% y 29%, respectivamente, en cada uno de los trabajos.

Evaluación de los datos

La información en conjunto sugiere que, hasta la fecha, la prevalencia de P. aeruginosa, A. baumannii o K. pneumoniae con RP o con RTF es bastante baja; aun así, representa un llamado de atención a tener en cuenta en términos de salud pública. Los hallazgos también revelan que la menor susceptibilidad a las polimixinas no se asocia necesariamente con RTF. Además, los resultados sugieren que el aislamiento de microorganismos con RTF por lo general está precedido por el aislamiento de gérmenes sensibles únicamente a la polimixina, lo cual indicaría que el aumento en la incidencia de RP en algunas bacterias podría estar relacionado con el mayor uso de polimixina B en pacientes con infección por gérmenes sensibles sólo a estos antibióticos.

En todos los estudios de laboratorio, las polimixinas fueron los antibióticos más eficaces contra las 3 clases de bacterias analizadas; en otras palabras, todo parece indicar que cuando aparece RP ya no se tiene ninguna opción de terapia. En los ámbitos con elevada prevalencia de gérmenes con RTF es imprescindible que se evalúe la susceptibilidad in vitro a un mayor número de agentes. Esta estrategia permitiría identificar el fármaco más apropiado para el tratamiento e indicar la terapia más conservadora al alternar antibióticos de «última opción» como las polimixinas o el sulbactam con agentes más nuevos. Aunque la información es escasa, en pacientes con infecciones por gérmenes con RTF, el uso de colistina más rifampicina o imipenem (o ambos) podría ser una estrategia terapéutica razonable. Asimismo, la tigecilina es un fármaco nuevo que podría ser útil en el tratamiento de las infecciones ocasionadas por A. baumannii y K. penumoniae. Algunos estudios en marcha evalúan la utilidad de los péptidos antimicrobianos como cecropina A más melitina contra A. baumanni con RP y con RTF.

En los años venideros se deberá prestar especial atención a este problema; por el momento debe preservarse al máximo la actividad de los fármacos disponibles y crear, en la medida de lo posible, nuevas alternativas de tratamiento, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Infectología