Analizan la Importancia de las Infección de la Cavidad Oral como Factor de Riesgo para Aparición de Enfermedades Sistémicas

• AUTOR : Seymour G, Ford P, Yamazaki K
• TITULO ORIGINAL : Relationship between Periodontal Infections and Systemic Disease
• CITA : Clinical Microbiology and Infection 13(Supl. 4):3-10, Oct 2007
• MICRO : Las políticas eficaces de salud requieren la focalización en los factores de riesgo para la salud oral, debido a que las modificaciones, aún leves, pueden producir cambios significativos en la carga para enfermedad coronaria.

Introducción

La enfermedad cardiovascular (ECV), que incluye aterosclerosis, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, es la primera causa de muerte en muchas sociedades y representa aproximadamente el 40% de las muertes en todo el mundo, con la aterosclerosis como la etiología subyacente en una gran mayoría de casos. En numerosos países, la tasa de mortalidad es más elevada entre la población indígena y de niveles socioeconómicos bajos; en el caso de Nueva Zelanda, las tasas de mortalidad son mayores entre los maoríes, seguidos por la población del Pacífico, mientras que son más reducidas en los individuos que no pertenecen a estos grupos. El 56% y 34% de los hombres y las mujeres maoríes, respectivamente, que fallecieron por enfermedad coronaria tenían menos de 65 años, en comparación con el 16% de los varones y el 5% de las mujeres entre los habitantes no maoríes ni originarios del Pacífico.

Aproximadamente hasta el 50% de los pacientes con ECV pueden no presentar ninguno de los factores de riesgo tradicionales como tabaco, obesidad, hipercolesterolemia, presión arterial elevada o diabetes. De este modo, es esencial poder comprender y analizar todos los posibles factores de riesgo involucrados si la intención reside en la reducción de la incidencia de esta enfermedad. Los factores de riesgo son la clave para la prevención y aun un cambio modesto en éstos puede conducir a una modificación significativa en la incidencia de la enfermedad.

En la actualidad se ha aceptado ampliamente la importancia del papel de la infección y de la inflamación en el comienzo y la progresión de la aterosclerosis. Las inflamaciones crónicas periodontales se encuentran diseminadas en todo el mundo y representan las infecciones crónicas de mayor incidencia en seres humanos. Las formas avanzadas pueden hallarse en un 10-15% de la población y constituyen un trastorno inflamatorio considerable. Los pacientes con formas graves de periodontitis crónica muestran mayor riesgo en la aparición de ECV luego del ajuste de las diferentes variables.

En la actualidad, más de 50 estudios investigan la relación entre enfermedad periodontal y ECV y, en la mayoría, se observa una significativa -aunque modesta- asociación positiva aun luego del ajuste de las variables. A pesar de ello, esta relación también ha sido objeto de cuestionamientos; por el momento, la opinión está dividida y, en este contexto, son necesarios estudios longitudinales de intervención. Con el objetivo de analizar esta posible relación se han formulado diversas hipótesis acerca de la posibilidad de una susceptibilidad común: daño bacteriano directo al endotelio, inflamación sistémica y, por último, reactividad cruzada entre los antígenos bacterianos y autoantígenos.

Modelo de susceptibilidad común

Contempla la existencia de un fenotipo determinado genéticamente que conduce a mayor riesgo de aterosclerosis e infección. En esta hipótesis, en presencia de patógenos periodontales, un paciente susceptible podría presentar enfermedad periodontal, y también podría ser susceptible a aterosclerosis; no obstante, en este modelo, la enfermedad periodontal no constituye factor causal de aterosclerosis.

Modelo inflamatorio sistémico

Una segunda hipótesis hace referencia a la inflamación sistémica, el incremento en las citoquinas circulantes y en los mediadores inflamatorios. Así, la inflamación conduce al incremento en los niveles de citoquinas circulantes que dañan el endotelio vascular y, posteriormente, a la aterosclerosis. Las proteínas circulantes que despiertan interés son la proteína C reactiva (PCR), la interleuquina-1 y la 6, el factor alfa de necrosis tumoral y la prostaglandina E₂. Un número considerable de estudios mostró que la periodontitis crónica se asocia con niveles aumentados de PCR y, en uno de los últimos estudios realizados por los autores -que incluyó más de 400 pacientes con ECV establecida-, los niveles más elevados de PCR se detectaron en participantes con enfermedad periodontal en estadios más avanzados.

Medidas de disfunción endotelial

Dilatación mediada por flujo. Representa la capacidad de las arterias para dilatarse en respuesta al flujo alterado. Se ha demostrado que la dilatación mediada por el flujo se reduce en la enfermedad periodontal grave, y que esto se asocia con niveles aumentados de PCR.

Velocidad de onda de pulso. Recientemente, Amanuma y colaboradores (2007) utilizaron la velocidad de la onda de pulso (VOP) para determinar el efecto del tratamiento periodontal en la elasticidad arterial en una población japonesa. La VOP expresa la elasticidad arterial y, cuando se eleva, se asocia con aterosclerosis, incremento de los eventos cardiovasculares y mayor mortalidad; asimismo, en diferentes estudios se observó que, luego del tratamiento periodontal, la VOP disminuyó. Estos resultados sugieren que la enfermedad inflamatoria periodontal crónica puede afectar la función del endotelio celular en forma directa o indirecta, vía la estimulación de la síntesis de PCR.

Modelo de infección

Una tercera hipótesis hace referencia a la infección directa de los vasos sanguíneos por parte de las bacterias. Así, los patógenos bacterianos ingresan en el torrente circulatorio y, por consiguiente, invaden el endotelio, lo que conduce a disfunción endotelial, inflamación y aterosclerosis. Numerosos estudios han demostrado la existencia de bacterias en las placas ateroscleróticas. Ford y colaboradores utilizaron PCR para hallar Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Tannerella forsythia y Chlamydia pneumoniae. Se identificó Helicobacter pylori y Haemophilus influenzae en 4% de las arterias. Estos resultados muestran con claridad que los microorganismos que forman la flora de la cavidad oral pueden invadir la pared vascular pero, hasta el momento, no es claro si son la causa de la aterosclerosis o sólo invaden una arteria previamente dañada.

Modelo de reactividad cruzada

En esta hipótesis, la progresión de la aterosclerosis puede explicarse en términos de una respuesta inmune a las proteínas bacterianas, que representan determinantes antigénicos importantes durante la infección. El sistema inmunitario puede ser activado a través de las células T y los anticuerpos producidos por el huésped, en respuesta a las proteínas bacterianas, pueden resultar en una respuesta antigénica. En relación con la aterosclerosis, los lipopolisacáridos bacterianos, las citoquinas y el estrés mecánico pueden inducir la expresión de la respuesta antigénica en las células del endotelio vascular. El desarrollo de modelos de aterosclerosis en ratones ha ofrecido una herramienta de utilidad para el estudio de los factores comprometidos en la génesis de los ateromas.

Conclusiones

Los estudios efectuados hasta el momento permiten determinar la existencia de una asociación epidemiológica entre la enfermedad periodontal y la ECV, para lo que es necesaria la identificación de algunos criterios, como la presencia de los antígenos bacterianos, los anticuerpos y las células T que reaccionen ante la presencia de ese mecanismo; al mismo tiempo, se ha establecido que la infección por P. gingivalis también acelera la progresión de la aterosclerosis en ratones. En conjunto, estos datos permiten sostener, en parte, esta asociación entre infección, enfermedad periodontal y ECV. A pesar de ello, existen múltiples mecanismos e interacciones complejas en las que ningún mecanismo puede ofrecer una explicación completa. Aun así, la importancia de la prevención y el tratamiento de las infecciones, en especial de las de tipo crónico como la periodontitis, serán esenciales en la orientación y el tratamiento de los pacientes con enfermedad coronaria. Las políticas eficaces de salud requieren la focalización en los factores de riesgo, debido a que aunque los cambios en los factores de riesgo bucal sean leves, pueden producir modificaciones significativas en la incidencia de enfermedad coronaria. Si se prueba que la enfermedad periodontal puede ser un factor de riesgo para ECV, esto deberá ser objeto de programas de promoción de la salud bucal en adultos, junto con dieta, ejercicio y control del tabaquismo, para la prevención y el tratamiento de la ECV. En el contexto del «modelo de reembolso» en salud, la comprensión de la relación potencial entre la infección bucal y las enfermedades sistémicas conlleva la posibilidad de cambiar las políticas vinculadas con la salud pública con los consiguientes beneficios en la economía.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Infectología