Los pacientes con VIH/SIDA y proteinuria persistente presentan mayor prevalencia de nefropatía causada por ese virus

• AUTOR : Gomes de Mattos Cavalcante M, Neiva Coelho S, Ramos Lacerda H
• TITULO ORIGINAL : Prevalence of Persistent Proteinuria in Stable HIV/AIDS Patients and its Association with HIV Nephropathy
• CITA : Brazilian Journal of Infectious Diseases 11(5):456-461, Oct 2007
• MICRO : Los pacientes con VIH con mal control de su enfermedad y proteinuria persistente presentan mayor prevalencia de nefropatía. El tratamiento antirretroviral disminuye la progresión de las lesiones renales causadas por el virus.

Introducción

En 2006, las personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH/SIDA) alcanzaban en el mundo los 39.5 millones. En Latinoamérica, con una prevalencia de 0.5%, se presentaron ese año 140 000 casos nuevos. En 1984 se publicaron los primeros artículos que describieron la presencia de enfermedad glomerular en esta población y estudios posteriores demostraron la presencia de diferentes glomerulopatías en los pacientes con infección por VIH, como enfermedad con cambios mínimos, glomerulopatía mesangio-proliferativa y membranoproliferativa; glomerulonefritis membranosa; nefropatía por IgA; glomerulonefritis tipo lúpica; microangiopatía trombótica; glomerulonefritis fibrilar y glomerulopatía inmunotactoide.

El patrón histológico característico de la nefropatía asociada con el VIH (NAVIH) es la glomerulosclerosis focal y segmentaria, que se manifiesta por proteinuria intensa, hematuria y edema, sin hipertensión arterial y con rápida progresión a la insuficiencia renal crónica. Los pacientes presentan riñones grandes, con aumento de la ecogenicidad a causa de la fibrosis, y edema intersticial con dilatación microquística de los túbulos renales. La proteinuria persistente es el principal marcador de enfermedad glomerular en el VIH y debe utilizarse para el diagnóstico temprano de la NAVIH.

Algunos factores favorecen la aparición de NAVIH, como recuento de linfocitos CD4 < 200 cél/mm3, carga viral > 100 000 copias/ml, raza negra y coinfección por hepatitis C. La presencia de estos factores también condiciona un peor pronóstico, con mayor grado de insuficiencia renal y de mortalidad.

Se realizó un estudio prospectivo para evaluar la prevalencia de proteinuria y NAVIH en pacientes con VIH estables, en su mayoría en tratamiento con antirretrovirales (ARV). También se evaluó su asociación con la raza negra, el nivel de linfocitos CD4 y la carga viral.

Materiales y métodos

Se invitó a participar a todos los pacientes atendidos desde enero hasta junio de 2004 en la División VIH/SIDA del Hospital Federal de la Universidad de Pernambuco, Brasil. El 92% de los pacientes incluidos recibía tratamiento ARV y el 8% estaba sin tratamiento (asintomáticos o de diagnóstico reciente).

Se constataron los antecedentes personales generales y de la enfermedad por medio de un cuestionario, se midieron los niveles de linfocitos T CD4+ y la carga viral, la creatininemia y la proteinuria. En los pacientes con proteinuria positiva, se repitió la medición con tira reactiva y, luego, por el método de molibdato pirogallol, se calculó la relación proteína/creatinina en orina (Up/Uc) en 2 oportunidades. En la segunda parte del estudio, los pacientes con proteinuria persistente fueron agrupados según la relación Up/Uc; con Up/Uc menor de 1, entre 1 y 3 y mayor de 3; a los pacientes con Up/Uc mayor de 3 se les realizó biopsia renal.

La asociación entre las variables se evaluó mediante los estudios de Pearson o de Fisher. Se estableció un nivel de significación del 5% (p < 0.05).

Resultados

De los 411 pacientes incluidos en el estudio, 289 (70%) eran mujeres con una edad promedio de 37 años. El 37.5% era de raza negra (154), 44% de tez morena (182) y 18% (75), blancos. El tiempo promedio desde el diagnóstico del VIH fue de 4.7 años. El 68.5% adquirió la infección por transmisión sexual, 141 por contacto heterosexual (34%), 95 homosexual (23%) y 46, bisexual (11%). Sólo 4 pacientes (1 %) contrajeron la enfermedad por el uso de drogas por vía intravenosa y en el 30% no pudo determinarse la forma de transmisión.

Se detectó proteinuria persistente en 23 pacientes (5.6%) y niveles de creatinina mayores de 1.3 mg/dl en 17 casos (4%). Se analizaron las variables raza negra, recuento de CD4 < 200 cél/mm3, carga viral >100 000 copias/ml y tratamiento con ARV en sujetos con proteinuria y sin ella. Los pacientes con niveles de CD4 < 200 cél/mm3 presentaron proteinuria en un 41% de los casos (9 de 22 pacientes) con una p < 0.048. Los 23 pacientes con proteinuria confirmada fueron divididos en 3 grupos según el nivel de Up/Uc: 69.6% (16) con Up/Uc < 1; 22% (5) con Up/Uc entre 1 y 3; y 8.7% (2) con Up/Uc > 3.

Pacientes con Up/Uc < 1

El 44% (7) tenía un recuento de CD4 < 200 cél/mm3 y 1 de los pacientes tenía una carga viral > 100 000 copias/ml. Tres pacientes tenían creatinina en plasma > 1.3 mg/dl y 4, antecedentes de hipertensión arterial. Sólo 1 paciente no recibía tratamiento ARV y 10 tomaban otros fármacos. Uno de los pacientes presentó síndrome nefrótico con 10 g de proteinuria con hallazgo en la biopsia renal de glomerulonefritis membranoproliferativa. La proteinuria mejoró con el inicio del tratamiento ARV.

Pacientes con Up/Uc entre 1 y 3

De los 5 pacientes incluidos en este grupo, uno tenía un recuento de CD4 < 200 cél/mm3 y otro una carga viral > 100 000 copias/ml. Uno tenía una larga historia de hipertensión arterial primaria y otro era positivo para el virus de la hepatitis C (VHC). Un hombre de 51 años, de tez morena, presentó síndrome nefrótico con proteinuria de 11.2 g/día e insuficiencia renal con un nivel máximo de creatinina de 3.7 mg/dl. Mostró mejoría de la función renal con el tratamiento con prednisona en dosis de 1 mg/kg/día y tratamiento ARV.

Pacientes con Up/Uc > 3

A los 2 pacientes incluidos en este grupo se les realizó biopsia renal. El primero era un hombre negro de 24 años, con recuento de linfocitos T CD4+ de 171 cél/mm3, carga viral indetectable y serología para VHC negativa. El análisis histológico fue compatible con NAVIH clásica. La inmunoflorescencia demostró la presencia de cilindros tubulares con IgA e IgM, sin depósitos glomerulares. El otro paciente era un hombre de 38 años, de tez morena, con recuento de linfocitos T CD4+ de 468 cél/mm3 y carga viral indetectable, con antígeno de superficie de hepatitis B positivo y negativo para HCV. La biopsia renal mostró 3 glomérulos normales, con degeneración tubular y mínima fibrosis intersticial, sin evidencia de depósitos de inmunoglobulinas en la inmunofluorescencia, con degeneración de los podocitos en la microscopia electrónica.

Discusión

La prevalencia de proteinuria persistente fue del 5.6%, menor que la informada en otros estudios. Estas variaciones pueden relacionarse con diferencias en la selección de los pacientes (raza negra, en tratamiento con ARV) y el diseño de los trabajos.

La NAVIH ha sido descrita casi exclusivamente en pacientes de raza negra, lo que sugiere la presencia de factores genéticos asociados con la raza. En este estudio, no se encontraron diferencias significativas en la prevalencia de proteinuria relacionada con la raza negra. Sin embargo, el único paciente que presentó NAVIH era negro. Los pacientes de tez morena tendrían menor predisposición a esa enfermedad.

Otro factor que puede explicar la baja prevalencia de proteinuria en este estudio es la disponibilidad de tratamiento ARV. Casi todos los pacientes (92.2%) recibían tratamiento, con buen control de la carga viral. No obstante, los autores no hallaron diferencias significativas entre la presencia de proteinuria en los pacientes en tratamiento ARV y aquellos que no lo recibían. Por otra parte, fueron muy pocos los pacientes no tratados, lo que dificulta una comparación objetiva.

Los autores refieren que el tratamiento ARV reduce el daño renal ocasionado por el VIH, ya que en 2 pacientes mejoró la afección renal con la instauración del tratamiento ARV. Cosgrove y colaboradores hallaron que los pacientes en ARV presentaron mayor recuento de linfocitos T CD4+, menor carga viral y niveles más bajos de proteinuria, en comparación con aquellos que no recibían medicación. El recuento de CD4 < 200cél/mm3 es el único factor de riesgo significativamente asociado con la presencia de proteinuria (p < 0.048). Los resultados publicados son conflictivos. La asociación de un nivel de CD4 < 200 cél/mm3 y la presencia de NAVIH es clara; sin embargo, no se observa la misma relación con la proteinuria. En 2001, Crowley y colaboradores evaluaron a 67 pacientes VIH positivos sin encontrar evidencia de una asociación entre proteinuria y recuento de CD4 < 200 cél/mm3. Por otra parte, Szczech y colaboradores, en un estudio multicéntrico realizado en 2002, de 2 057 mujeres VIH positivas, encontraron una mayor incidencia de proteinuria en aquellas con recuento de linfocitos T CD4 < 200 cél/mm3.

La mayoría de los pacientes con proteinuria y recuento de CD4 < 200 cél/mm3 pertenecían al grupo con Up/Uc < 1. Varios de ellos recibían otros fármacos junto con los ARV, especialmente trimetoprima/sulfametoxazol. Los niveles de proteinuria menores de 1.5 g/día suelen ser de origen tubular y, posiblemente, se encuentren relacionados con medicamentos que son causa potencial de nefritis intersticial. Así, se podría inferir que la proteinuria en este grupo podría no relacionarse con la NAVIH.

Varios estudios han informado una reducción de los niveles de proteinuria, con mejoría de la función renal después del inicio de tratamiento con ARV. En estos informes también se demostró mayor frecuencia de proteinuria en los pacientes de raza negra, con altos niveles de inmunosupresión o en etapas avanzadas del SIDA, con niveles de linfocitos T CD4 < 200 cél/mm3 y altas cargas virales (mayores de 750 000 copias/ml).

El momento en que se inicia el tratamiento ARV modificaría la evolución de la lesión renal. La NAVIH tiene una evolución secuencial, con inflamación crónica, dilatación microquística y fibrosis intersticial irreversible. El tratamiento con ARV en estadios tempranos puede detener la progresión de la enfermedad glomerular.

A pesar de la baja prevalencia de NAVIH en la muestra analizada, en los pacientes que presentaron compromiso de la función renal el deterioro fue rápido y progresivo. El diagnóstico temprano de la afección renal es dificultoso, dado que suele ser asintomática. El compromiso tubulointersticial produce una nefropatía perdedora de sal, lo que evita la aparición de edemas a pesar de la intensa proteinuria.

Los autores señalan que la búsqueda sistemática de proteinuria persistente y el diagnóstico precoz de la NAVIH deberían ser una práctica habitual en los pacientes con VIH/SIDA y afirman que el inicio del tratamiento ARV mejora algunas de las lesiones renales causadas por el retrovirus.

Especialidad: Bibliografía - Infectología