Tratamiento Médico en la Infección de las Prótesis Vasculares

• AUTOR : Utili R, Durante-Mangoni E, Tripodi MF
• TITULO ORIGINAL : Infection of Intravascular Prostheses: How to Treat other than Surgery
• CITA : International Journal of Antimicrobial Agents 30(1):42-50, Nov 2007
• MICRO : Los antibióticos adecuados y a largo plazo pueden constituir la terapéutica de elección para el tratamiento de las infecciones protésicas cardiovasculares en pacientes con contraindicaciones para la cirugía.

Introducción

La prevalencia de infección de las prótesis endovasculares ha aumentado debido al número de pacientes con injertos vasculares y válvulas cardíacas protésicas. Los factores de riesgo para la aparición de bacteriemia transitoria y la colonización subsiguiente e infección de las prótesis se deben a los procedimientos invasivos o a comorbilidades adicionales a las que está sujeta esta población. En 2007, en los EE.UU., más de 1 300 000 pacientes fueron sometidos a una intervención quirúrgica para la colocación de prótesis cardiovasculares. El mayor porcentaje de infección (del 25% a 50%) se presentó en aquellos con asistencia cardíaca artificial, mientras que en menor proporción (del 1% a 8%), en pacientes con prótesis endovasculares. Asimismo, la mortalidad es mayor por infección (mayor al 25%) en los sujetos con asistencia cardíaca artificial y válvulas protésicas mecánicas, y menor (del 5% a 25%) en aquellos con marcapasos, injertos vasculares y catéteres venosos centrales.

De acuerdo con estos resultados, la terapéutica habitual consiste en el tratamiento antibiótico intensivo, seguido de la renovación de la prótesis. Sin embargo, en algunos pacientes con prótesis endovasculares esta terapéutica no puede aplicarse, dado que por lo general tienen edad avanzada, enfermedades de base y comorbilidades graves y alto riesgo de mortalidad intraoperatoria o perioperatoria, las dificultades técnicas en el procedimiento quirúrgico (por múltiples intervenciones previas) o los pacientes se rehúsan a una nueva cirugía. En estos casos, la única alternativa adecuada y eficaz reside en el tratamiento antibiótico a largo plazo, que debe instaurarse luego de la identificación del patógeno causante de la infección, la eficacia del tratamiento y los posibles efectos adversos de las drogas. Debe recordarse que ésta no es una alternativa a la cirugía, cuyo objetivo reside en reducir la carga bacteriana.

Posibilidad de salvar las prótesis en la cirugía

La posibilidad de mantener las prótesis vasculares en una posible infección sin su remoción quirúrgica se debe tanto a la gran cantidad de pacientes con prótesis infectadas que presentan alto riesgo operatorio como a las nuevas drogas para los microorganismos resistentes. El gran desarrollo de agentes microbianos con excelente farmacocinética por vía oral y la mejora implementada en su farmacodinámica permiten terapéuticas antibióticas eficaces a largo plazo.

Los microorganismos que colonizan superficies desarrollan polisacáridos extracelulares, lo que conlleva a la formación de un biofilm, que representa un problema importante, porque las bacterias se adosan tenazmente a una matriz de exopolisacaridasa en la fase lenta de la replicación. En este entorno, los microorganismos se encuentran protegidos de la acción de la fagocitosis celular y la actividad de los agentes antibióticos, que de manera reducida se difunden a través de la matriz de polisacáridos.

Infección de las válvulas cardíacas protésicas

Por lo general, la infección de las válvulas protésicas (endocarditis) requiere intervención quirúrgica asociada con la terapia antibiótica apropiada. En un estudio multicéntrico realizado recientemente (International Collaboration on Endocarditis Merged Database) en 367 sujetos tratados por endocarditis valvular protésica, 148 (42%) fueron sometidos a cirugía y tratados con antibióticos y 219 (58%) sólo con terapia médica. Los porcentajes de mortalidad fueron similares en ambos grupos (25% versus 23.4%). Este estudio demostró la eficacia de la terapia médica en un subgrupo de pacientes con endocarditis valvular protésica.

En un estudio retrospectivo que analizó los factores predictores de la eficacia del tratamiento antibiótico sobre 49 pacientes, sólo 10 (20%) no fueron operados y recibieron antibióticos. En el grupo tratado quirúrgicamente, la infección prevalente fue por estafilococos, mientras que en el grupo que no fue reoperado, las infecciones se debieron predominantemente a estreptococos. La mortalidad tardía y el porcentaje de recurrencia de la endocarditis fueron similares en los 2 grupos. La duración promedio del tratamiento antibiótico fue de 41 ± 17 días en el grupo quirúrgico y de 102 ± 94 días en el grupo médico. El tratamiento antibiótico seleccionado cuidadosamente para tratar la endocarditis valvular protésica, bajo un estricto control clínico y ecocardiográfico, resulta ser eficaz en determinados pacientes, sin incrementar el riesgo de mortalidad, la recurrencia de la endocarditis ni la necesidad de una nueva intervención.

Infecciones de los dispositivos intracardíacos

Los pacientes con dispositivos electrofisiológicos cardíacos implantados, que presentan infección y son tratados sólo con terapia antibiótica, no obtienen resultados satisfactorios. Las recaídas son frecuentes; por lo tanto, la remoción quirúrgica de los dispositivos es sumamente necesaria.

En la experiencia de los investigadores sobre 14 pacientes con infección de dispositivos intracardíacos, tratados con antibióticos en el año 2006, debieron retirar quirúrgicamente el marcapasos en todos los pacientes, incluso en casos de contraindicación extrema a la cirugía.

Infección de prótesis aórticas

En el 1% de los pacientes que presenta infección vascular protésica, ésta se debe a complicaciones de las prótesis aórticas, tanto torácicas como abdominales, mientras que las que involucran los vasos ilíacos presentan un mayor porcentaje de infección. La gravedad de esta infección se debe a la alta mortalidad (15-75%) y los altos porcentajes de amputación de los miembros inferiores involucrados (8-75%). Son escasos los datos sobre el tratamiento de las infecciones de las prótesis intravasculares en pacientes que no pueden ser intervenidos quirúrgicamente.

Recientemente, señalan los autores, Baddour publicó los resultados clínicos y biológicos de 51 pacientes en terapia prolongada por infección de dispositivos intravasculares. Las infecciones de las prótesis vasculares fueron las más frecuentes (30 pacientes, 59%), seguidas por la endocarditis de las válvulas cardíacas protésicas (12 pacientes, 23%) y la infección de los marcapasos (5 pacientes). Los patógenos identificados con más frecuencia fueron los cocos grampositivos, que se observaron en el 63% de los casos. Cuarenta pacientes no fueron considerados aptos para la cirugía. El tratamiento antibiótico, que incluyó principalmente beta lactámicos, se administró por un período que comprendió desde los 3 meses a los 10 años.

Terapia antimicrobiana para la infección de las prótesis intravasculares

Las terapias antimicrobianas prolongadas podrían representar una alternativa válida al tratamiento quirúrgico en pacientes con regular estado general o que presentan contraindicaciones para la cirugía. Deben administrarse por vía endovenosa y con la dosis máxima tolerada por lo menos durante las 4 a 6 semanas iniciales, seguido por un régimen por vía oral una vez que pudo resolverse la fase aguda de la infección. La terapia antibiótica para la endocarditis valvular fue revisada y, actualmente y por consenso, se sugiere el tratamiento durante no menos de 6 semanas.

Los pacientes con infección del marcapasos y sin criterios quirúrgicos, en general reciben antibióticos sistémicos por 6 a 8 semanas. Sin embargo, la recurrencia de la infección aparece después de completado el tratamiento o durante éste.

Diversos estudios realizados hasta el momento han fracaso en la obtención del antibiótico óptimo para el tratamiento de las infecciones protésicas. Actualmente, la bibliografía recomienda un mínimo de 6 meses en la duración del tratamiento para la infección de los injertos vasculares protésicos; sin embargo, en pacientes muy enfermos, en los que la recidiva de la infección conlleva riesgo grave, el tratamiento se mantiene por 1 año o de por vida, según el patógeno involucrado. La duración óptima del tratamiento, junto con la decisión de continuar o finalizarlo, es completamente empírica. No obstante, el tipo de prótesis infectada, la duración de la bacteriemia y la estabilización de la fase aguda ayudarían en la decisión de cuándo y cómo finalizar el tratamiento.

La terapia instaurada debería dirigirse al patógeno identificado y continuarse según los estudios de sensibilidad; esto significa que todo el esfuerzo debe focalizarse en el aislamiento del organismo causante de la infección mediante los hemocultivos seriados y repetidos luego de una adecuada eliminación de los antibióticos previamente administrados. En muchos casos, el patógeno no puede recuperarse en los cultivos; por lo tanto, la antibioticoterapia empírica se dirigirá a los patógenos más comunes, que incluyen estafilococos (en el 70% de los casos), seguidos por bacilos gramnegativos entéricos, enterococos y Candida. En los casos de infecciones por estafilococos meticilino resistentes, que con frecuencia se asocian con infecciones fatales, el régimen antibiótico incluye vancomicina. En los últimos 10 años se ha detectado la resistencia a los estafilococos meticilino resistentes a este antibiótico, lo que en muchos pacientes conduce a fracasos terapéuticos. Un fenómeno similar se observó con la teicoplanina, en el que la disminución de la sensibilidad de las cepas a vancomicina también afecta la sensibilidad del microorganismo a esta droga. El aumento de cepas de estafilococos meticilino resistentes, que no presentan susceptibilidad a vancomicina o teicoplanina, representa un problema clínico en el tratamiento de las infecciones protésicas. Los nuevos antibióticos, como quinupristina/dalfopristina y linezolida aparecidos en 1999-2000, y los más recientes, daptomicina y tigeciclina, se han desarrollado para el tratamiento de aquellos casos de infecciones por agentes resistentes a antibióticos utilizados habitualmente.

La linezolida presenta un excelente efecto bacteriostático frente al estafilococo meticilino resistente y a los microorganismos resistentes a la vancomicina, y demuestra superioridad terapéutica si se compara con esta última. Debido a su excelente penetración en los tejidos, resulta particularmente útil para el tratamiento de las infecciones del sitio quirúrgico y las de la piel y estructuras relacionadas y la neumonía por estafilococo meticilino-resistente. No así en los casos de bacteriemia.

En un estudio que incluyó 246 pacientes con bacteriemia o endocarditis por Staphylococcus aureus, la daptomicina demostró eficacia similar a los antibióticos utilizados habitualmente.

El efecto bacteriostático de la tigeciclina se verifica principalmente en grampositivos multirresistentes (incluyendo estafilococo meticilino-resistente), microorganismos productores de beta lactamasas y en la mayoría de las bacterias anaerobias, pero no muestra buena respuesta en el tratamiento de Pseudomonas aeruginosa. Para este último microorganismo, la única droga que aún resulta eficaz es la colistina, única opción terapéutica en la actualidad.

Los nuevos agentes antifúngicos (caspofungina y micafungina) tienen un novedoso mecanismo de acción, que daña la pared celular del hongo sin presentar toxicidad. Son fungicidas frente a la mayoría de las especies de Candida. La caspofungina sola o asociada a la anfotericina B liposomal, puede presentar una alternativa terapéutica adecuada para las infecciones protésicas por Candida. Luego de un tratamiento adecuado por vía endovenosa con estas drogas se puede pasar a la vía oral para completar el esquema apropiado. Los agentes útiles por vía oral incluyen trimetoprima-sulfametoxazol, tetraciclinas (doxiclina y minociclina), rifampicina, fluoroquinolonas y clindamicina o en el caso de los antifúngicos, voriconazol y posaconazol.

Conclusiones

Los antibióticos a largo plazo pueden constituir una opción en el tratamiento de las infecciones protésicas intravasculares; sin embargo, no reemplazan a la cirugía si ésta puede realizarse sin contraindicaciones. El tratamiento antimicrobiano debe administrarse por vía endovenosa por un mínimo de 4 a 6 semanas, seguido por la vía oral una vez controlado el episodio agudo. La duración del tratamiento aún no está bien determinada y las recidivas son frecuentes luego de finalizada la terapia.

Los nuevos agentes antimicrobianos pueden incrementar la posibilidad del control a largo plazo e, incluso, la erradicación de la infección en pacientes con contraindicaciones para la cirugía; sin embargo, la posibilidad de curación de la infección del marcapasos o los desfibriladores intracardíacos es poco probable. Con respecto a las prótesis endovasculares, la supresión y el control de la infección se puede lograr en muy pocos casos.

 

Especialidad: Bibliografía - Cirugía - Infectología