Evaluación del Costo y la Eficacia del Itraconazol en la Profilaxis de las Infecciones Micóticas Invasivas

• AUTOR : de Vries R, Daenen S, Postma MJ y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Cost Effectiveness of Itraconazole in the Prophylaxis of Invasive Fungal Infections
• CITA : Pharmacoeconomics 26(1):75-90, 2008
• MICRO : La profilaxis con itraconazol es más eficaz y menos costosa que el tratamiento profiláctico con fluconazol.

Introducción

Las infecciones micóticas son complicaciones frecuentes entre los pacientes neutropénicos que reciben tratamiento para neoplasias hematológicas. En las últimas 2 décadas se ha producido un incremento notable en la incidencia de las infecciones micóticas invasivas, (IMI) como resultado del aumento en el número de pacientes inmunocomprometidos debido a la quimioterapia o a una enfermedad subyacente. En Europa y los EE.UU., los principales agentes causantes de micosis invasivas son Aspergillus spp y Candida spp. La tasa de incidencia de estas infecciones depende, entre otras cosas, de la duración de la neutropenia, de la enfermedad subyacente y del tipo de quimioterapia que recibe el paciente.

Las IMI se asocian con una tasa de mortalidad muy alta, por lo que el tratamiento debe ser instaurado en forma rápida. Sin embargo, el diagnóstico de IMI es difícil. Es por ello que la profilaxis antimicótica eficaz es conveniente en pacientes de alto riesgo, para reducir la morbimortalidad. El principal agente profiláctico empleado en Europa es el fluconazol. Sin embargo, este fármaco carece de actividad contra Aspergillus spp y sobre muchas de las especies de Candida no albicans. Una opción alternativa es el uso de itraconazol, con actividad probada contra Candida spp y Aspergillus spp.

El objetivo principal de este estudio fue evaluar la relación costo/eficacia del itraconazol, en comparación con el fluconazol, en la prevención de infecciones micóticas en pacientes inmunocomprometidos. Además, el itraconazol fue comparado con una opción de «no profilaxis».

Métodos

Para evaluar el costo y la eficacia del itraconazol para la profilaxis de las infecciones por Candida y Aspergillus se diseñó un modelo de árbol de decisiones. Se optó por la estrategia farmacoterapéutica del fluconazol y de otro agente «no profiláctico», para efectuar la comparación. El diagnóstico y el tratamiento de las IMI en pacientes neutropénicos son complicados, recuerdan los autores.

Se diseñó un modelo probabilístico, con distribución de probabilidad para los parámetros más importantes. El modelo de decisión probabilístico fue construido en el Treeage Data PRO, version 4.0. Este modelo evaluó una población que recibía tratamiento para neoplasias hematológicas durante su período de neutropenia. El modelo proveía las siguientes 3 opciones de tratamiento: no profilaxis, profilaxis con fluconazol y profilaxis con itraconazol. La probabilidad de presentar una IMI con cada una de las 3 opciones dadas fue tomada de estudios que incluían 2 metanálisis que evaluaban la eficacia del fluconazol y del itraconazol.

Puesto que existía heterogeneidad en los ensayos respecto de la población de pacientes y el diseño del estudio, se utilizó el método de aleatoriedad de Der-Simonian y Laird, para combinar los resultados de los distintos estudios. Los riesgo iniciales para la IMI, en el seno de la profilaxis, fueron extraídos de 7 estudios que comparaban dosis altas de fluconazol con placebo, o con ningún tratamiento. En este modelo, sólo se tomaron en cuenta las infecciones probables y las comprobadas. Los autores asumieron que los riesgos relativos (RR) de presentar una IMI durante la profilaxis con itraconazol o con fluconazol seguían una distribución logarítmica normal.

Los RR de presentar una IMI durante la profilaxis con fluconazol, en comparación con la ausencia de profilaxis, fueron extraídos de los 7 estudios mencionados previamente. Los RR de presentar una IMI durante la profilaxis con itraconazol en comparación con la profilaxis con fluconazol fueron obtenidos mediante la extracción de los RR de 3 estudios que comparaban el itraconazol en dosis mínimas de 200 mg/día con dosis altas de fluconazol.

Por último, las probabilidades de infección micótica no invasiva se obtuvieron mediante la resta de la probabilidad de candidiasis y la probabilidad de aspergillosis. En resumen, se utilizaron en total 10 estudios para evaluar el riesgo de IMI luego de la profilaxis con itraconazol o con fluconazol, o en ausencia de profilaxis.

Costos

Se consideró tanto el costo que generó el tratamiento preventivo como el costo directo del hospital, asociado con el diagnóstico, la terapia y el tiempo de internación debido a IMI. Todos los costos fueron evaluados en euros, en los valores correspondientes a 2004.

Para evaluar el incremento en el tiempo de internación debido a una IMI en pacientes neutropénicos con neoplasias hematológicas se utilizó un estudio de cohorte retrospectivo con datos de Alemania y de los Países Bajos. La base de datos alemana estaba compuesta por 178 pacientes neutropénicos con neoplasias hematológicas; 41 de ellos tenían diagnóstico de IMI que progresó luego de recibir profilaxis con itraconazol, en coincidencia con 81 pacientes de referencia. Las infecciones eran probables o comprobadas. El incremento del tiempo de internación fue calculado desde el primer día de la quimioterapia hasta el alta hospitalaria, o hasta el comienzo de la segunda etapa de la quimioterapia. De la base de datos de los Países Bajos (Dutch Prismant-database),se obtuvieron 29 casos y 58 pacientes de referencia.

Tanto los casos como los pacientes de referencia obtenidos de las 2 bases de datos mencionadas fueron combinados para obtener una estimación del incremento en el tiempo de internación asociado con la IMI. En este análisis no se hizo distinción entre los agentes causales.

El uso estimado de recursos, asociado con el diagnóstico y las prácticas terapéuticas para la IMI en pacientes neutropénicos bajo tratamiento de neoplasias hematológicas fue derivado a 3 clínicos expertos en el tema. Los profesionales completaron un cuestionario detallado acerca del diagnóstico y el tratamiento característico de la infección por Candida o Aspergillus.

Como el modelo de decisión es una simplificación de la práctica actual, más compleja, sólo las pruebas principales de diagnóstico fueron incluidas en el análisis económico. Sobre la base de la encuesta clínica, se asumió que debería realizarse 1 broncoscopia, 2 tomografías computarizadas y 13 radiografías simples por cada infección por Aspergillus, mientras que por cada infección por Candida y Aspergillus deberían hacerse 7 hemocultivos.

Se estimó que el tratamiento debería ser por vía intravenosa durante los primeros 10 días y vía oral durante 20 días más. Sin embargo, la amfotericina B liposomal y la caspofungina sólo encuentran disponibles para administración intravenosa, por lo que el tratamiento con estos 2 agentes antifúngicos debe ser por esta vía durante el período completo de 30 días.

Resultados

El promedio de edad fue de 50 años en los pacientes control y de 53 años en los pacientes con IMI. El 40% de los individuos del grupo de referencia y el 37% de los casos eran de sexo femenino. La mayoría tenía leucemia (> 95%). El incremento promedio en el tiempo de internación en pacientes con IMI fue de 45 días, mientras que el incremento promedio en el tiempo de internación en los pacientes control fue de 36 días. Por ello, los autores estiman que el incremento promedio en el tiempo de internación asociado con IMI en un paciente neutropénico bajo tratamiento de una neoplasia hematológica es de 9.3 días.

El costo por paciente para la profilaxis y los costos médicos directos asociados fue menor para el itraconazol en comparación con el fluconazol. El riesgo de IMI fue menor en los pacientes que recibían profilaxis con itraconazol (2.2%), mientras que el riesgo se duplicó en los pacientes tratados fluconazol (4.0%). Los sujetos que no recibieron ningún tipo de profilaxis tuvieron un riesgo del 12.1%.

Los autores señalan que, en este estudio, la profilaxis con itraconazol es más eficaz y menos costosa que aquella con fluconazol o que la ausencia de profilaxis.

Conclusiones

Sobre la base de los datos provenientes de numerosos ensayos, de las opiniones de un panel internacional de expertos y de las fuentes de recursos de 2 países, el modelo propuesto sugiere que la terapia con itraconazol probablemente produzca mejores resultados y genere menos costos, en comparación con el tratamiento con fluconazol o con la ausencia de profilaxis. Estos resultados, aclaran los autores, son válidos para Alemania y para los Países Bajos. En grupos específicos de pacientes neutropénicos que se encuentran bajo tratamiento de neoplasias hematológicas, la profilaxis con itraconazol podría reducir potencialmente el gasto global en salud que se genera en aquellos lugares donde la profilaxis con fluconazol, para las IMI, constituye una práctica común, concluyen los autores.

 

Especialidad: Bibliografía - Infectología