Los Enfermos con Deficiencia de IgA Deben Ser Controlados Regularmente para Detectar Fenómenos de Autoinmunidad

• AUTOR : Gulez N, Karaca N, Aksu G, Kutukculer N
• TITULO ORIGINAL : Increased Percentages of Autoantibodies in Immunoglobulin A-Deficient Children do Not Correlate with Clinical Manifestations
• CITA : Autoimmunity 42(1):74-79, Ene 2009
• MICRO : La prevalencia de autoanticuerpos en los niños con deficiencia selectiva o parcial de IgA es más elevada que en los controles. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la presencia de dichos autoanticuerpos no se asocia con síndromes clínicos específicos. Aun así, estos enfermos deben ser controlados regularmente.

Introducción

Paradójicamente, los pacientes con inmunodeficiencias primarias de anticuerpos presentan con mucha frecuencia trastornos de autoinmunidad. La deficiencia selectiva de IgA (DSIgA) es la inmunodeficiencia humoral primaria más común, con una prevalencia estimada en el mundo occidental de 1 en 600 a 1 en 700 personas; en cambio, es menos común en la población japonesa (1 en 18 000) y en los sujetos chinos (1 en 4 000). Aunque por lo general la DSIgA suele aparecer esporádicamente, se conocen casos de transmisión hereditaria con patrón recesivo o autosómico. En algunos pacientes, la DSIgA evoluciona a inmunodeficiencia común variable, tal vez como consecuencia de genes comunes para ambos trastornos en la región III del sistema mayor de histocompatibilidad (MHC) en el cromosoma 6. De hecho, algunos estudios recientes revelaron una fuerte asociación entre el trastorno inmunitario y el haplotipo HLA-B*08:DRB1*03.

La menor erradicación de los patógenos y la estimulación antigénica sostenida en los enfermos con inmunodeficiencias podrían contribuir en la aparición de fenómenos autoinmunes. Tanto la DSIgA como otras inmunodeficiencias primarias se acompañan muy comúnmente de trastornos autoinmunes, con una frecuencia estimada del 7% al 36%. Más del 40% de los enfermos con DSIgA tienen autoanticuerpos contra las células o los tejidos. Los trastornos hematológicos, las enfermedades del tracto digestivo, las alteraciones endocrinas y las enfermedades reumáticas son las manifestaciones autoinmunes más frecuentes en los pacientes con inmunodeficiencias humorales primarias. Sin embargo, pocos estudios han evaluado la asociación entre la DSIgA y la aparición de lupus eritematoso sistémico (LES) o de artritis reumatoidea (AR). En este trabajo, los autores analizaron 22 autoanticuerpos en enfermos con DSIgA en el momento del diagnóstico y a lo largo del período de observación. Además, estudiaron las manifestaciones clínicas en los pacientes que presentaron dichos autoanticuerpos.

Pacientes y métodos

Se evaluaron 60 sujetos con deficiencia de IgA: 9 enfermos tenían DSIgA mientras que 51 presentaban deficiencia parcial (DIgA). La DSIgA se definió en presencia de niveles de IgA en suero por debajo de 5 mg/dl, mientras que la DIgA parcial se diagnosticó en los pacientes con una concentración al menos dos desviaciones estándar por debajo de los valores normales para la edad. No se incluyeron pacientes con otras inmunodeficiencias. En los enfermos evaluados debía confirmarse la deficiencia de IgA al año del diagnóstico. Los pacientes fueron seguidos 2.75 años en promedio. Se tuvieron en cuenta diversos parámetros, entre ellos, los niveles de IgG, IgM e IgA en el momento del diagnóstico y en el seguimiento en comparación con los valores normales para la edad, la presencia de atopia (por hallazgos clínicos o por la detección de IgE específica), la presencia de enfermedades autoinmunes o de autoanticuerpos circulantes (anticuerpos antinúcleo [ANA]; anti-ADN de doble cadena; anti-histonas; anti-Sm; anti-RNP; anti-Ro; anticardiolipinas, factor reumatoideo [FR] y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, entre otros).

El grupo control estuvo integrado por 40 niños de 7 a 12 años (19 varones). Los niveles de las inmunoglobulinas se conocieron con nefelometría. La presencia de los distintos autoanticuerpos se comprobó con métodos convencionales. En el análisis estadístico se aplicaron las pruebas de Mantel-Haenszel y de Fisher.

Resultados

Fueron incluidos en la investigación 60 niños de 2 a 15 años (34 varones y 26 niñas) con DIgA. Las edades promedio en el momento del diagnóstico y después del seguimiento fueron de 4.30 y 7.22 años, respectivamente. Los pacientes con DIgA parcial presentaron infecciones recurrentes; este tipo de deficiencia se diagnosticó antes que la DSIgA. El 14.3% de los enfermos tenía atopia, sin diferencias importantes entre los niños con DIgA parcial o con DSIgA.

Catorce pacientes presentaron ANA; 7 de ellos (2 con DSIgA y 5 con DIgA parcial) en un título igual o superior a 1:160. Un enfermo con DIgA parcial también presentó anticuerpos anti-ADN de doble cadena y anti-histonas; el diagnóstico de la deficiencia se había realizado a los 3 años. Los autoanticuerpos se detectaron alrededor de 3 años más tarde. Los autores recuerdan que los anticuerpos anti-ADN de doble cadena son específicos para el LES, mientras que los anticuerpos contra las histonas se encuentran en el lupus inducido por fármacos (95%), en el LES (30% a 70%) y en la AR (15% a 50%). El paciente no presentaba ningún indicio clínico ni de laboratorio compatible con LES o con AR; sin embargo, deberá ser controlado muy de cerca.

El segundo enfermo tenía DSIgA y anticuerpos contra el ADN de doble cadena. La concentración de IgA en suero nunca superó los 5 mg/dl y está siendo permanentemente controlado.

Una niña de 12 años con DIgA parcial presentó anticuerpos anticentrómero (habitualmente asociados con la forma limitada de la esclerosis sistémica progresiva [síndrome CREST]). Sin embargo, la paciente no presentaba ninguna alteración sugestiva de dicha enfermedad hasta el momento del estudio. Los restantes 4 pacientes con ANA en título alto no presentaron ningún otro autoanticuerpo. Clínicamente sólo referían infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior y otitis media.

El porcentaje de enfermos con autoanticuerpos al principio del estudio y al final del seguimiento fue el mismo. La presencia de ANA fue significativamente mayor en los niños con deficiencia de IgA en comparación con los controles (p < 0.05). Se encontraron títulos de ANA > 1:160 en el 11.6% de los niños con deficiencia de IgA de menos de 15 años.

Se detectó FR (24 UI/ml) durante el seguimiento en un paciente de 6 años con DSIgA y atopia. El enfermo, no obstante, no presentaba trastornos compatibles con artritis idiopática juvenil. Se encontraron anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos con patrón periférico en un paciente con DSIgA sin signos de vasculitis, aunque con niveles altos de IgE. El niño será evaluado cada 6 meses. Ninguno de los dos últimos enfermos presentó ANA en títulos altos.

Discusión

Los autores recuerdan que la deficiencia de IgA a menudo se asocia con trastornos de autoinmunidad. En estos pacientes se han identificado anticuerpos contra la tiroglobulina, los glóbulos rojos, el antígeno microsomal de la tiroides, las proteínas nucleares, la cardiolipina, el colágeno humano, las células de músculo liso, la membrana basal y las células de las glándulas suprarrenales. La reactividad autoinmune obedecería, en muchos casos, a la imposibilidad de erradicar adecuadamente a diversos patógenos. Por su parte, añaden los expertos, la producción de IgA depende completamente de la colaboración de los linfocitos T; la disfunción de las células T podría explicar la deficiencia de IgA y los trastornos autoinmunes.

Ninguno de los enfermos de la serie actual presentó anemia megaloblástica, diarrea crónica o síntomas gastrointestinales. Tampoco se encontraron síntomas cutáneos (psoriasis, vitiligo, urticaria crónica o pénfigo, algunos de los trastornos que se han descrito en los adultos).

En el estudio actual, la prevalencia de autoanticuerpos fue significativamente más alta en los pacientes con deficiencia de IgA en comparación con los controles. Nueve enfermos presentaron autoanticuerpos sin relevancia clínica (7 tuvieron ANA, 1 presentó anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos y 1 presentó FR). Por su parte, otros 7 pacientes presentaron ANA en título bajo por lo que serán seguidos muy de cerca. Aunque la duración de la deficiencia se ha asociado con la aparición de autoanticuerpos, en este trabajo no se encontraron diferencias significativas entre la evaluación basal y la posterior, a los 2.75 años de seguimiento en promedio. Sin duda, la observación sostenida es fundamental en todos los enfermos con deficiencia de IgA, selectiva o parcial. En conclusión, aunque la prevalencia de autoanticuerpos en los niños con deficiencia de IgA es elevada, el trastorno no parece asociarse con anormalidades clínicas específicas; sólo la vigilancia prolongada ayudará a determinar si la alteración bioquímica predice la aparición de síndromes clínicos, señalan los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Infectología