El Uso de Sildenafil no Incrementa el Riesgo Cardiovascular

• AUTOR : Mittleman M, Maclure M, Glasser D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Cardiovascular Outcomes among Sildenafil Users: Results of the International Men’s Health Study
• CITA : International Journal of Clinical Practice 62(3):367-373, Mar 2008
• MICRO : Si bien se había puesto en duda la seguridad del sildenafil en el tratamiento de la disfunción eréctil, este estudio demostró que no aumenta el riesgo cardiovascular; sin embargo, debido a que con frecuencia este trastorno se asocia con la presencia de diferentes factores de riesgo cardiovascular, es esperable un mayor riesgo de eventos agudos en esta población.

Introducción

El citrato de sildenafil fue el primer inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 en ser utilizado por vía oral para el tratamiento de la disfunción eréctil (DE). Aunque estudios previos a su utilización masiva indicaron buena tolerancia y eficacia, esto fue puesto en duda al observarse eventos cardiovasculares agudos (ECVA) y decesos entre los pacientes que habían consumido la droga. La Food and Drug Administration informó 130 muertes en usuarios de sildenafil, de las cuales sólo 77 fueron atribuidas a causas cardiovasculares, mientras que en 48 pacientes éstas no pudieron establecerse. Si bien los datos no fueron contundentes, este informe fue suficiente para cuestionar la seguridad del fármaco.

Con el objetivo de determinar la incidencia de ECVA graves, como infarto agudo de miocardio (IAM) o accidente cerebrovascular (ACV), y las causas de muerte en hombres con DE tratados con sildenafil, se realizó un estudio internacional, prospectivo y de cohorte, que recibió la denominación de International Men’s Health Study (IMHS).

Método

En este estudio internacional participaron pacientes de Alemania, Francia, España y Suecia.

Los criterios de inclusión fueron el diagnóstico de DE, con una puntuación > 21 en el Sexual Health Inventory for Men, en tratamiento reciente o en curso con sildenafil. Mediante cuestionarios impresos se indagó acerca de los aspectos demográficos, los hábitos (como tabaquismo, consumo de alcohol, ejercicio físico y actividad sexual habitual) y antecedentes clínicos y la disfunción sexual. Estas encuestas se realizaron al inicio del estudio y, luego, cada 3 meses hasta su finalización. En el seguimiento se incluyó, además, el registro de temas relacionados con consultas médicas ambulatorias, estilo de vida, medicación concomitante y otros tratamientos empleados para la DE. También mediante un cuestionario impreso se registraron los ECVA (IAM, ACV) y los decesos por cualquier causa. El seguimiento de cada caso fue continuo hasta el final del estudio, hasta la renuncia voluntaria o el deceso del paciente. Aquellos que presentaron ECVA fueron instados a seguir participando, a pesar de continuar con el tratamiento con sildenafil o de desistir de su uso.

Los efectos adversos graves se definieron como aquellos que produjeron la muerte, comprometieron la vida del paciente, resultaron en una hospitalización o en la prolongación de una internación o que ocasionaron una discapacidad o incapacidad significativa. Se tuvieron en cuenta todos los efectos adversos graves, sin importar si el paciente utilizaba o no sildenafil, si existía la sospecha de una relación causal con esta droga o si el sujeto presentaba una enfermedad cardiovascular previa.

Resultados

Finalmente se incluyeron 3 813 participantes (que representaron 2 935 años/paciente), con la condición de haber completado el cuestionario inicial o el formulario de antecedentes clínicos y al menos un cuestionario de seguimiento. La edad promedio fue de 57 ± 11 años con una DE sexual de 3 ± 4 años de evolución. El 66% de los casos de DE era de una intensidad moderada a grave al inicio del estudio. El factor de riesgo cardiovascular observado con mayor frecuencia fue la hipertensión arterial (en el 36% de los pacientes), seguido por la hipercolesterolemia (26%) y el tabaquismo (25%), mientras que en el 21% de los casos se constató la coexistencia de 2 o más de estos factores.

La incidencia de ECVA se calculó y expresó cada 100 años/paciente. Se registraron 35 eventos cardiovasculares en 30 sujetos, con una mortalidad de 0.4 (13 participantes), incidencia de IAM de 0.6 (18) e incidencia de ACV de 0.1 (4), cada 100 años/paciente. Los casos de IAM y la mortalidad se incrementaron en forma directamente proporcional a la edad y el grado de DE; además, el IAM fue más frecuente en sujetos con factores de riesgo cardiovascular. Todos los factores de riesgo (excepto la depresión y el consumo leve de alcohol) aumentaron la tasa de mortalidad total; sin embargo, ésta fue mayor en pacientes con antecedentes de paro cardíaco, asma o IAM. El 29% (6) de los pacientes que presentaron ECVA que no se asociaron con mortalidad refirieron haber comenzado a utilizar sildenafil en el mes previo, mientras que sólo 2 casos manifestaron haber recibido la droga dentro de las 24 horas previas al inicio de los síntomas.

Además de los pacientes incluidos en el estudio, ingresaron otros 1 182 participantes para el estudio de la seguridad, que sumó un total de 4 995 casos. En este grupo se registraron 8 decesos adicionales, uno de los cuales pareció corresponder a una muerte súbita cardíaca (sin registro de la última vez que había utilizado sildenafil), mientras que los 7 casos restantes se debieron a comorbilidades. No se registró ECVA alguno en este grupo adicional.

Discusión

El IMHS comprobó una baja mortalidad entre los usuarios de sildenafil, aun en aquellos con múltiples factores de riesgo cardiovascular, y baja incidencia de IAM y ACV. Entre los participantes que sobrevivieron a ECVA, sólo el 30% (21) refirió haber usado sildenafil durante el mes previo, y únicamente 3 pacientes informaron el consumo en las 24 horas previas al episodio. Según los autores, resulta difícil establecer una causalidad entre el tratamiento de la DE con esta droga y la aparición de ECVA, ya que, como demostraron otros estudios, la prevalencia de la DE es mayor en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Además, se han identificado factores de riesgo en común para la DE y la enfermedad cardiovascular, como la obesidad y el tabaquismo.

Por otra parte, agregan que es difícil determinar si el aumento en la actividad sexual incrementa el riesgo de presentar ECVA. Algunos autores han sugerido que en las 2 horas posteriores al acto sexual se duplica el riesgo de IAM; éste es un punto importante a tener en cuenta cuando se trata de establecer la relación entre el tratamiento de la DE y el riesgo cardiovascular.

En este estudio no se observaron diferencias respecto de la incidencia de ECVA en comparación con trabajos previos acerca de la seguridad del uso de sildenafil; además, no pudo demostrarse una relación temporal entre la administración de la droga y el riesgo absoluto de IAM. Por lo tanto, los autores concluyen señalando que estos hallazgos indican que el sildenafil no produce aumento del riesgo de IAM. Según información previa, destacan que tampoco se ha demostrado una diferencia significativa entre la incidencia de ECVA entre el tratamiento de la DE con sildenafil en comparación con el uso de otros inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, como el tadalafilo. Asimismo, no se ha observado una variación sustancial en la tasa de mortalidad entre los usuarios de sildenafil respecto de la población general.

Conclusiones

Los autores consideran que la información obtenida mediante el IMHS constituye una contribución valiosa para los usuarios de sildenafil, dado que, en concordancia con estudios previos, indica que la incidencia de ECVA en pacientes en tratamiento con esta droga para la DE es similar al de la población general. Además, destacan que al haber factores de riesgo en común para la DE y la enfermedad cardiovascular, es entendible que en general los hombres con DE tengan mayor riego cardiovascular.

Especialidad: Bibliografía