Actualización sobre el Diagnóstico de Asma en los Niños

• AUTOR : Townshend J, Hails S, Mckean M
• TITULO ORIGINAL : Diagnosis of Asthma in Children
• CITA : BMJ 335(7612):198-202, Jul 2007
• MICRO : Los niños con sibilancias tienen probabilidades elevadas de presentar asma atópica o sibilancias episódicas de origen viral. La diferenciación de ambas enfermedades es importante para su tratamiento adecuado.

Introducción

El asma es una enfermedad prevalente y complicada, sobre todo en los niños. El diagnóstico no es simple. Además, según algunos autores, en los niños muy pequeños es imposible diagnosticarla. De acuerdo con los datos disponibles, el asma es una enfermedad compleja, con patrones diversos acordes con mecanismos patogénicos subyacentes diferentes. Si bien los progresos terapéuticos incluyen fármacos e indicaciones nuevos, todavía existen dificultades para el tratamiento, en especial en los casos pediátricos más graves, y se producen muertes relacionadas con la enfermedad. El objetivo del presente artículo fue evaluar las características de las 2 enfermedades más frecuentes en los niños que presentan sibilancias: el asma atópica y las sibilancias episódicas virales.

Presentación de los pacientes

Uno de los signos que sistemáticamente orientan hacia el diagnóstico de asma son las sibilancias, resultado del estrechamiento de la vía aérea debido a la presencia de edema, broncoconstricción y tapones mucosos. Es importante tener en cuenta que a veces los padres refieren que sus hijos presentan sibilancias, pero desconocen sus características. La presencia de sibilancias asmáticas se asocia con la obstrucción variable o reversible de la vía aérea. Aunque se considera que el asma es sinónimo de asma atópica, existe más de un fenotipo de enfermedades que cursan con sibilancias.

Asma atópica

El fenotipo más reconocido de asma es el atópico. Suele presentarse en niños en edad escolar que refieren sibilancias, tos y falta de aire. Con frecuencia se observan desencadenantes y signos de atopia, como el eccema. Este tipo de asma se asocia con la presencia de eosinófilos y mastocitos en el tejido y las secreciones bronquiales. Es el más común y se observa en el 85% de los niños asmáticos. Como el nivel de eosinófilos se relaciona con el nivel de los síntomas, puede emplearse como guía para determinar la dosis de corticoides.

La tos crónica representa una dificultad a la hora de diagnosticar asma en los niños, ya que es un signo común en la infancia y puede observarse en el 10% de los niños en ausencia de sibilancias. La mayoría de los niños con tos y sin sibilancias no presentan asma. La tos crónica aislada es un marcador inadecuado y no debe considerarse de origen asmático en ausencia de otros signos característicos que así lo indiquen. Sin embargo, puede ser el síntoma predominante en los niños con asma, puesto que a veces las sibilancias son difíciles de identificar. La tos como variante de asma se asocia con hiperreactividad u obstrucción irreversible de la vía aérea. La identificación de esas características puede ser de utilidad diagnóstica. Asimismo, puede hacerse una prueba terapéutica breve con fines diagnósticos. La desaparición de los síntomas y su reaparición al interrumpir el tratamiento sugieren el diagnóstico de asma.

Sibilancias episódicas de origen viral

Los niños con sibilancias episódicas de origen viral no son considerados asmáticos reales. Sin embargo, el cuadro agudo es similar al observado en los niños mayores asmáticos. Las sibilancias de origen viral son frecuentes y hasta el 50% de los niños de edad preescolar sufrieron al menos un episodio. En la minoría de los casos, este cuadro puede representar el inicio del asma atópica. Una razón para la presencia de sibilancias asociadas con la infección viral es que estos niños pudieron haber nacido con vías aéreas más estrechas en comparación con las de los niños que no presentan sibilancias asociadas con una infección viral. En cambio, el análisis del lavado broncoalveolar no difiere de lo observado en niños sanos. Asimismo, se informó que las sibilancias episódicas virales se asocian con un patrón neutrofílico de inflamación sin eosinofilia. No obstante, los eosinófilos participarían en la etiopatogenia de esta enfermedad independientemente de la presencia de atopia. Los virus son el principal factor desencadenante de crisis asmáticas agudas en niños y adultos. La presencia de sibilancias se relacionaría con las características de la respuesta inmunitaria innata y adaptativa. Son necesarios más estudios sobre la causa de las sibilancias vinculadas con las infecciones virales y otros factores desencadenantes. También deben tenerse en cuenta causas adicionales de sibilancias en los niños sin características de asma, como las alteraciones estructurales, laríngeas y cardíacas.

Características claves de la historia clínica y la evaluación del paciente

El examen físico y la evaluación de los antecedentes permitirán realizar un diagnóstico y aplicar un tratamiento adecuado. La evaluación del patrón sintomático a lo largo del tiempo es elemental, tanto con fines diagnósticos como terapéuticos. Es importante determinar el patrón y la gravedad de la enfermedad y evaluar a los pacientes durante los episodios y entre ellos.

Evaluaciones de utilidad

Si el paciente no responde al tratamiento inicial o requiere dosis inusualmente elevadas, algunas pruebas específicas pueden ser útiles para realizar una valoración más objetiva; por ejemplo, la evaluación del flujo espiratorio pico, el cual permite validar la variación diurna y la gravedad de la obstrucción. Es importante definir los valores normales para cada paciente, dada su amplia variabilidad individual. En ciertas ocasiones, debe considerarse su determinación, sobre todo ante un cambio de tratamiento.

La evaluación sistemática de la alergia no es necesaria, pero es útil ante la presencia de características atípicas o fracaso terapéutico e incluye la medición de inmunoglobulina E (IgE) sérica total. Esto permite identificar a los pacientes atópicos graves con posibilidad de responder a la administración del anticuerpo anti-IgE omalizumab. Asimismo, la evaluación de la reactividad cutánea a alergenos presentes en el hogar permite identificar la atopia. Si bien aún se discute la utilidad terapéutica de la evitación de la exposición a alergenos del medio ambiente, se recomienda su puesta en práctica.

Entre las pruebas de función pulmonar se incluye la espirometría forzada, que permite evaluar la obstrucción de la vía aérea y su reversibilidad tras la inhalación de un broncodilatador. Ante la ausencia de reversibilidad se debe realizar una evaluación con estímulos específicos, como el ejercicio o la prueba de provocación con histamina. Estos tienen un valor predictivo negativo elevado en pacientes con asma, pero su valor predictivo positivo es bajo, ya que muchos niños con hiperreactividad bronquial no son asmáticos. La radiografía de tórax sólo es útil ante la sospecha de perforación de la vía aérea o de un diagnóstico diferente del asma. Por último, muchos pacientes necesitarán pruebas diagnósticas más específicas, como la evaluación de la función pulmonar, la broncoscopia o la tomografía computarizada.

Conclusión

Los niños con sibilancias pueden presentar fenotipos diferentes, casi siempre coincidentes con el diagnóstico de asma atópica, asma no atópica o sibilancias episódicas de origen viral. Mientras que el asma atópica es más frecuente en los niños en edad escolar, las sibilancias episódicas virales son más habituales en los niños en edad preescolar. El patrón puede ser episódico, persistente o ambos, y el cuadro puede ser leve, moderado o grave. La evaluación de estas características guiará al profesional para administrar el tratamiento más adecuado. Las sibilancias no son un síntoma bien comprendido por los padres de los pacientes y es necesario tener en cuenta esa comprensión. Si bien son un síntoma frecuente de asma, también pueden asociarse con otras enfermedades, las cuales deben considerarse a la hora de realizar el diagnóstico.

 

Especialidad: Bibliografía - Neumonología - Pediatría