El Tratamiento Optimo de los Pacientes con Exacerbación Aguda de Bronquitis Crónica Mejora Considerablemente el Pronóstico

• AUTOR : Hayes Jr D y Meyer KC
• TITULO ORIGINAL : Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis in Elderly Patients
• CITA : Drugs & Aging 24(7):555-572, 2007
• MICRO : Las fluoroquinolonas representan la mejor opción de tratamiento antibacteriano en pacientes de edad avanzada con exacerbación aguda de la bronquitis crónica. La terapia antimicrobiana adecuada puede reducir los costos de salud y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) agrupa varias patologías, entre ellas, la bronquitis crónica (BC), el asma, las bronquiectasias y el enfisema. Habitualmente, la EPOC hace referencia a la enfermedad pulmonar asociada con el tabaquismo; se caracteriza por disnea y obstrucción recurrente o crónica al flujo de aire. Se estima que del 4% a 10% de los sujetos adultos presentan EPOC. Las normas internacionales del National, Heart, Lung and Blood Institute y de la WHO Global Initiative for Global Obstructive Lung Disease (GOLD) definen EPOC en presencia de un cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y la capacidad vital forzada (CVF) después de la inhalación de broncodilatadores de menos de 0.7. La obstrucción bronquial irreversible o sólo parcialmente reversible es característica de la EPOC, de allí la importancia de realizar la espirometría luego de la inhalación de broncodilatadores.

La EPOC representa la cuarta causa de muerte en todo el mundo; el tabaquismo, la polución, el grado de compromiso respiratorio y determinados factores genéticos, entre otros, explican la gran variabilidad de un paciente a otro. La mayoría de los sujetos con EPOC tiene BC: tos productiva durante más de 3 meses durante 2 años consecutivos, en ausencia de otras etiologías (bronquiectasias o infección). El diagnóstico tardío se asocia con declinación importante de la función respiratoria. Aunque la EPOC afecta considerablemente la calidad de vida, las mediciones de la función pulmonar no se correlacionan bien con las consecuencias psicológicas de la enfermedad. Según el estudio NHANES III, aproximadamente el 10.2% de los hombres blancos de 65 a 74 años presentan EPOC; en mujeres de raza blanca, la frecuencia es del 7.8%. Por el momento, dejar de fumar y la terapia con oxígeno son las únicas opciones que retrasan la declinación funcional.

Cambios en la estructura del pulmón en relación con la edad

Durante el envejecimiento normal aparecen ciertas modificaciones estructurales en el pulmón, que pueden contribuir a la aparición de infecciones y de EPOC en sujetos de edad avanzada con otros factores de riesgo. El remodelamiento de la matriz pulmonar y los trastornos en el recambio de elastina y colágeno son procesos comunes en ancianos. Las modificaciones estructurales se asocian con disminución del flujo espiratorio y con atrapamiento aéreo, situaciones que generan aumento del volumen residual a expensas de la capacidad vital. Con la edad también se producen cambios en la pared torácica, en los músculos respiratorios y en el control de la respiración. La respuesta a la hipoxia y a la hipercapnia se atenúa y los trastornos de la respiración asociados con el sueño son más comunes.

Cambios en la inmunidad

Cambios relacionados con la edad

La edad avanzada se asocia con disminución de las respuestas inmunitarias, lo que puede predisponer a infecciones respiratorias. La inmunidad adquirida, afirman los autores, es específica para un antígeno, mientras que la inmunidad innata abarca los mecanismos primarios de resistencia frente a los patógenos. La respuesta inmune innata habitualmente permite controlar la infección; cuando esto no sucede se activan los mecanismos de la inmunidad adaptativa. La diversidad de los receptores de los linfocitos T y B disminuye con la edad. La producción de anticuerpos es menos eficiente en pacientes de edad avanzada y los anticuerpos tienen una afinidad menor por los antígenos. El timo sufre una involución gradual con la edad y hacia los 60 años es completamente reemplazado por tejido graso. El recuento de linfocitos T CD3+, CD4+ y CD8+ disminuye con la edad y puede producirse una desviación de Th1 a Th2. Aunque todavía no se conoce con precisión cuáles son los mecanismos exactos que incrementan la susceptibilidad de los pacientes a presentar infección respiratoria, sin duda, intervienen múltiples factores. Los cambios en los reflejos de protección y en la depuración oral y mucociliar son sólo algunos de ellos. La función ciliar se compromete aun más en individuos fumadores o con BC. Finalmente, la aspiración aun de pequeñas cantidades de secreciones bucales y de las vías respiratorias altas puede incrementar el riesgo de infecciones respiratorias bajas.

Cambios relacionados con la EPOC

Se han descrito alteraciones en los linfocitos T en pacientes con EPOC que tal vez sean responsables de la obstrucción al flujo de aire. La proporción de linfocitos T CD8+ se correlaciona significativamente con la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) y con la DLCO por unidad de volumen alveolar (DLCO/VA); la relación entre los linfocitos T CD4+ y CD8+ también se correlaciona con DLCO/VA. El cociente VEF1/CVF se correlaciona significativamente con el cociente linfocitario sólo en sujetos con DLCO/VA normal. Se ha observado que la relación entre los linfocitos T CD4+ y CD8+ disminuye significativamente en el lavado broncoalveolar de pacientes fumadores con bronquitis y sin ella. Además, el porcentaje de linfocitos T CD8+ se correlaciona positivamente con el tabaquismo. Las células natural killer se hallan disminuidas en sujetos con BC, mientras que los neutrófilos aumentan en fumadores.

El compromiso de la inmunidad innata en pacientes con EPOC puede ocasionar inflamación y destrucción tisular; asimismo, el tabaquismo puede elevar la susceptibilidad a las infecciones. En los últimos años se produjeron avances importantes en los conocimientos acerca de la inmunidad innata, fundamentalmente por el descubrimiento de los receptores tipo Toll (TLR) y por la identificación de las señales de activación y las interacciones celulares que serían cruciales en varios procesos patológicos. Cuando los TLR se ponen en contacto con los antígenos de los microorganismos se inicia una cascada de eventos que culmina con la activación del factor nuclear (NF-κB) y de factores reguladores del interferón; la consecuencia final es la secreción de grandes cantidades de citoquinas, quimioquinas y enzimas inflamatorias. Los TLR reconocen péptidos, carbohidratos o lípidos específicos. Se observó que la expresión del TLR-2 está aumentada en monocitos de sangre periférica de pacientes con EPOC.

BC y EPOC

La EPOC se caracteriza por inflamación crónica de la vía aérea central y periférica, del parénquima pulmonar y de la vasculatura. Las vías aéreas presentan infiltración por células inflamatorias; el aumento de los macrófagos pulmonares, de los linfocitos T y de los neutrófilos se asocia con la liberación de varios mediadores, entre ellos, interleuquina-8, factor de necrosis tumoral alfa y leucotrieno B4. Los radicales libres de oxígeno y las proteasas cumplen un papel esencial en la patogenia de la EPOC. La generación de radicales libres en relación con el tabaquismo aumenta aun más la inflamación. La secreción excesiva de moco y el desequilibrio entre las proteasas y las antiproteasas endógenas parecen ser otros elementos de importancia decisiva en la aparición de la EPOC.

La vasculatura sufre engrosamiento; hay proliferación de las células de músculo liso e infiltración de la pared vascular con células inflamatorias. En pulmones de pacientes con EPOC existe disfunción de las cilias, obstrucción de la vía aérea, hipersecreción de moco, atrapamiento aéreo, alteraciones en el recambio de gases, hipertensión pulmonar y, eventualmente, corazón pulmonar. La tos crónica productiva puede aparecer muchos años antes de que se observen otros síntomas o alteraciones respiratorias funcionales.

Se estima que aproximadamente la mitad de los pacientes con BC presentan posteriormente EPOC. Esta última es consecuencia de la interacción entre factores ambientales y del huésped. El trastorno hereditario más común es la deficiencia de alfa1-antitripsina que se asocia con aparición prematura y acelerada de enfisema. Asimismo, diversos factores que comprometen la maduración pulmonar durante la niñez pueden asociarse con EPOC en la edad adulta. El tabaquismo es un elemento particularmente deletéreo en pacientes con trastornos de la funcionalidad respiratoria que tuvieron un escaso índice de crecimiento fetal. Los niños prematuros clínicamente normales de madres que fuman tienen, también, mayor riesgo de EPOC en la edad adulta. La declinación del VEF1 en individuos que fuman comienza en la primera parte de la tercera década de la vida y avanza mucho más rápido en comparación con los sujetos no fumadores. La hiperreactividad de la vía aérea es un factor de riesgo de declinación del VEF1 pero su participación en la patogenia del EPOC es incierta.

El tabaquismo, la exposición pasiva al humo del cigarrillo, la exposición ocupacional a sustancias químicas y polvos, la contaminación ambiental, las infecciones y el bajo nivel socioeconómico son factores ambientales de riesgo de EPOC. Las infecciones respiratorias de la niñez también representan un factor de riesgo independiente de EPOC y hay indicios de que existe una correlación inversa entre la aparición de la enfermedad y el nivel socioeconómico.

Aunque la prevalencia varía sustancialmente de una serie a otra, se estima en 11.6/1 000 hombres y 8.77/1 000 mujeres; la prevalencia es mayor en los países en los cuales es muy común el tabaquismo.

La EPOC ocasiona un costo sustancial en el sistema de salud. Fue la quinta causa de muerte en 2002; aunque los índices de mortalidad son muy bajos en pacientes de menos de 45 años, en sujetos de más de 60 años, la EPOC es la tercera causa de muerte. La Organización Mundial de la Salud predice que hacia 2030, la enfermedad será la cuarta causa de muerte en todo el mundo. Las consecuencias económicas de la EPOC tienen que ver con la utilización de los recursos sanitarios y con la pérdida de la productividad laboral. El efecto económico adverso es, sin embargo, variable de un país a otro: particularmente alto en los EE.UU. y en España y mucho más bajo en los Países Bajos y Francia.

La evaluación completa de los pacientes, incluso con determinación de la funcionalidad respiratoria, es fundamental para iniciar el tratamiento adecuado. No obstante, añaden los autores, la enfermedad suele ser progresiva a pesar de la terapia apropiada. Es importante que los pacientes dejen de fumar; la terapia farmacológica puede prevenir o controlar los síntomas, reducir la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones y mejorar la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio. Sin embargo, ninguno de los fármacos disponibles en la actualidad modifica sustancialmente la declinación de la función pulmonar.

Exacerbaciones agudas en la BC

Las exacerbaciones agudas en la BC (EABC) comprometen sustancialmente el estado de salud de los pacientes y aumentan la mortalidad.

Diagnóstico

Las EABC se definen en presencia de cambios agudos en la disnea, en la tos o en la producción de moco que requieren una modificación en la terapia. Los signos y síntomas de las EABC son aumento de la producción de moco y de la purulencia de las secreciones, agravamiento de la disnea, aumento de la tos, retención de fluidos, fiebre, taquicardia y alteración del estado mental. Los factores de riesgo de las EABC incluyen la infección, ciertas condiciones ambientales y la falta de adhesión al tratamiento. Las infecciones del tracto respiratorio inferior son los desencadenantes más comunes de las EABC. Los virus más frecuentemente involucrados son el influenza, el parainfluenza y los rinovirus.

Etiología y patogenia

Los gérmenes más comunes en las EABC son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. En pacientes con exacerbación grave de EPOC y con asistencia respiratoria mecánica también se aislaron bacterias entéricas gramnegativas (Pseudomonas y Stenotrophomonas). En un estudio, P. aeruginosa y H. influenzae fueron más frecuentes en pacientes con un VEF1 inferior al 50%; el tabaquismo activo se asocia con mayor riesgo de aislamiento de H. influenzae en esputo. Se encontró una correlación entre el deterioro de la función pulmonar y las bacterias detectadas en esputo. Los antígenos bacterianos son importantes mediadores de inflamación.

Tratamiento

El objetivo de la terapia en las EABC es aliviar los síntomas y evitar la pérdida de la funcionalidad respiratoria. Además, el tratamiento debería erradicar rápidamente los patógenos responsables. Los trabajos clínicos de buen diseño confirmaron que el tratamiento antibacteriano es eficaz, sobre todo cuando se lo indica según el sistema de clasificación de riesgo de los pacientes.

La terapia empírica es esencial ya que el inicio del tratamiento no puede esperarse hasta obtener los resultados del cultivo. La elección del antibiótico se basa en los factores epidemiológicos y en el juicio clínico. Los pacientes con EABC pueden presentar BC simple, BC complicada o bronquitis supurativa crónica; en los 2 últimos grupos, el índice de eficacia terapéutica es inferior. Se describieron índices elevados de resistencia frente a los antibióticos comunes (penicilina, eritromicina, clindamicina, tetraciclina y trimetoprima-sulfametoxazol), una situación que se asocia con un alto índice de recidiva (de hasta un 32%). Por el contrario, el índice de resistencia a las fluoroquinolonas es bajo; estos antibióticos son muy eficaces contra la mayoría de los patógenos involucrados en las EABC. Se observó que la moxifloxacina es eficaz en términos clínicos, de erradicación bacteriológica y de evolución a largo plazo. Varios estudios confirmaron los beneficios clínicos y económicos de la amoxicilina más ácido clavulánico, de la ciprofloxacina y de la azitromicina.

Modificaciones del tratamiento en sujetos de edad avanzada

Las enfermedades concomitantes son comunes en pacientes ancianos con EPOC, un fenómeno que complica la evolución y el tratamiento de la patología pulmonar. Por su parte, los enfermos de edad avanzada suelen presentar otros factores que los predisponen a un pronóstico desfavorable. La terapia antibacteriana empírica debe basarse en las normas vigentes y en la clasificación del riesgo. Además, no debe olvidarse que los pacientes ancianos con mayor frecuencia tienen S. pneumoniae resistente a fármacos.

La absorción intestinal de las drogas no suele comprometerse en sujetos de edad avanzada; en cambio, la depuración renal de ciertos agentes puede disminuir en algunos enfermos de manera tal que es necesario un ajuste de dosis. Los ancianos tienen menor cantidad de agua corporal y mayor contenido de grasa, con lo cual se reduce el volumen de distribución de los agentes hidrosolubles mientras que aumenta el de los lipofílicos.

Las fluoroquinolonas y la combinación de amoxicilina más ácido clavulánico suelen ser excelentes opciones de terapia en estos pacientes. La farmacocinética de la moxifloxacina no se compromete sustancialmente con la edad; además, la posibilidad de una única administración por día mejora el cumplimiento del tratamiento. La rehabilitación pulmonar es una opción terapéutica de gran ayuda en pacientes con EPOC, especialmente en individuos con enfermedad grave. Se asocia con cambios psicológicos importantes, independientemente de la modificación en la disnea y en la calidad de vida asociada con la salud. La administración de la vacuna antiinfluenza reduce el índice de exacerbaciones agudas, un beneficio que todavía no se observó con la utilización de la vacuna antineumocócica.

Conclusión

Las EABC se asocian con deterioro importante de la calidad de vida, con pérdida de la capacidad funcional, con incremento de la posibilidad de internación y con pérdida de la función pulmonar. Pueden ser causa de muerte, especialmente en sujetos de edad avanzada. El diagnóstico precoz y la indicación rápida del tratamiento antibacteriano son medidas cruciales para mejorar la evolución. Los nuevos fármacos, fluoroquinolonas, macrólidos de segunda generación, cefalosporinas de segunda y de tercera generación y betalactámicos con inhibidores de las betalactamasas representan las mejores opciones de tratamiento en estos pacientes, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología