La Levofloxacina y la Cefuroxima Tienen la Misma Eficacia en las Exacerbaciones Agudas de la Bronquitis Crónica

• AUTOR : Petitpretz P, Choné C, Trémolières F
• TITULO ORIGINAL : Levofloxacin 500 mg Once Daily versus Cefuroxime 250 mg Twice Daily in Patients with Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Bronchitis: Clinical Efficacy and Exacerbation-Free Interval
• CITA : International Journal of Antimicrobial Agents 30(1):52-59, Jul 2007
• MICRO : La levofloxacina en dosis de 500 mg 1 vez por día y la cefuroxima en dosis de 250 mg 2 veces por día son igualmente eficaces en el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica; asimismo, el perfil de seguridad de ambos antibióticos es similar.

Introducción

Las exacerbaciones agudas en la bronquitis crónica obstructiva (EA-BCO) -una complicación frecuente de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)- representan un importante problema en salud pública. Los episodios de EA-BCO aceleran la declinación de la función respiratoria, incrementan el ausentismo laboral, generan mayor utilización de los recursos en los sistemas de salud, elevan el riesgo de morbimortalidad cardiovascular y producen deterioro sustancial en la calidad de vida. Aunque se discute el papel de las infecciones en las EA-BCO, en aproximadamente el 50% de los episodios se aísla una cantidad considerable de patógenos en la vía aérea distal.

En las EA-BCO de posible origen bacteriano (exacerbación tipo 1 con los 3 criterios propuestos por Anthonisen’s), el objetivo del tratamiento con antibióticos es reducir el riesgo de deterioro clínico y fundamentalmente de la aparición de insuficiencia respiratoria; acortar la duración del episodio y, en lo posible, prolongar el período hasta una nueva exacerbación.

La levofloxacina es un antibiótico del grupo de las quinolonas que puede administrarse 1 vez por día; se la utiliza en numerosas patologías infecciosas, entre ellas, infecciones respiratorias extrahospitalarias y EA-BCO. La levofloxacina penetra bien en las secreciones respiratorias y en los tejidos; tiene un amplio espectro de acción antibacteriana y es eficaz contra los principales gérmenes involucrados en las infecciones bronquiales. Después de su ingesta, se absorbe rápidamente y es bien tolerada. Los estudios que compararon cefalosporinas con levofloxacina mostraron que esta última es superior; sin embargo, estos trabajos han tenido un seguimiento corto. El presente trabajo tiene por objetivo determinar la eficacia clínica en cuanto a la prueba de curación (PDC) y evaluar la evolución a largo plazo como intervalo libre de una nueva exacerbación (ILE). La muestra de sujetos se definió en forma muy precisa. El propósito fue determinar la no inferioridad de 500 mg por día de levofloxacina durante 10 días en comparación con 250 mg de cefuroxima 2 veces por día durante el mismo período. Se evaluó la evolución a los 6 meses. Secundariamente se estudió la seguridad de la quinolona.

Materiales y métodos

El estudio tuvo un diseño prospectivo, multicéntrico y aleatorizado; fue realizado entre 2003 y 2004. Abarcó 689 hombres y mujeres en 6 centros en Francia, Alemania, Tunicia, Bélgica, Austria y Turquía. Los participantes no se categorizaron según la gravedad de la EPOC; fueron tratados en el ámbito ambulatorio. Los pacientes fueron asignados a tratamiento con 500 mg de levofloxacina 1 vez por día o a cefuroxima por vía oral, 250 mg 2 veces por día (L500; C250, respectivamente) durante 10 días. En caso de presentar una depuración de creatinina ≥ 20 ml/minuto e inferior a los 50 ml/minuto, los enfermos recibieron 500 mg de levofloxacina el primer día y 250 mg diarios los siguientes 9 días. En la primera visita se realizó examen físico, se conocieron los antecedentes y se efectuó radiografía; también se registraron los signos y los síntomas de la EA-BCO. Los pacientes fueron controlados telefónicamente al tercero y quinto día, y se realizó una visita de PDC entre los días 17 y 21; en los controles se constató la evolución, la presencia de efectos adversos, el tratamiento concomitante y la adhesión a la terapia. Después de finalizado el tratamiento, los pacientes fueron seguidos otros 6 meses para detectar recaídas y comparar el ILE entre los grupos. Durante este intervalo fueron contactados telefónicamente cada 35 días. Se consideró recidiva en presencia de síntomas de EA-BCO que requirieron tratamiento con antibióticos o con corticoides sistémicos en los sujetos curados en la visita de PDC. La visita final se llevó a cabo a los 190 días.

Los parámetros de eficacia incluyeron la evolución clínica en la PDC (fiebre, tos, disnea y aumento de la purulencia del esputo) y el ILE. La eficacia en la PDC fue la desaparición de todos los signos y los síntomas o la mejoría sustancial de éstos; se definió fracaso terapéutico cuando fue necesario agregar 1 o más antibióticos por escasa mejoría clínica y cuando los signos y los síntomas no mejoraron o empeoraron; también cuando debió modificarse la terapia por la aparición de efectos adversos relacionados con la medicación en estudio, cuando el paciente presentó nuevos hallazgos clínicos compatibles con infección activa o cuando el enfermo falleció. Una variable secundaria de análisis fue la evolución bacteriológica en el momento de la visita de la PDC en sujetos con exacerbación bacteriológica confirmada por laboratorio. Sólo se realizó cultivo de esputo con las muestras que tuvieron 25 leucocitos o más y menos de 10 células epiteliales escamosas por campo de bajo aumento. Se tuvo en cuenta la aparición de efectos adversos.

Resultados

La población inicial de estudio estuvo integrada por 340 pacientes asignados a L500 y por 349 tratados con C250. Las características basales de los participantes de ambos grupos fueron similares y a pesar de que para la aleatorización no se tuvo en cuenta la gravedad de la EPOC, la distribución según este parámetro fue homogénea en los 2 grupos. En el grupo que recibió L500 fue más común la insuficiencia cardíaca congestiva. El 81.4% de la muestra fue de sexo masculino; la edad promedio fue de 64.3 años. El 40.3% fumaba en el momento del estudio y el 59% había fumado. La EPOC tenía una duración de 11.7 años en promedio y se habían producido 3.6 episodios de EA-BCO en los últimos 12 meses (40% de los participantes tuvieron 4 o más exacerbaciones en el año anterior). Todos los enfermos presentaban bronquitis obstructiva: relación entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y la capacidad vital forzada de menos del 70% y un VEF1 inferior al 80% del valor esperado. El 46.4% de los pacientes asignados a L500 y el 47.6% de los tratados con C250 tenían obstrucción bronquial importante. Todos los pacientes presentaban una exacerbación tipo 1 (aumento de la purulencia del esputo y del volumen de la expectoración y mayor disnea). En el 40.8% de los sujetos tratados con L500 y en el 33.8% de los asignados a C250 se pudo tomar una muestra de esputo al inicio; en 105 de ellas se aisló al menos un patógeno. H. influenzae fue el germen predominante. El 16.6% y 12.2% de los pacientes del grupo de L500 y de C250, respectivamente, utilizaban corticoides sistémicos; en igual orden, el 13.5% y 17.5% recibían corticoides inhalatorios.

El índice de curación clínica en la visita de PDC fue comparable en los 2 grupos: el 94.6% de los pacientes tratados con L500 y el 93.8% de los asignados a C250 lograron la curación clínica. El análisis en la población con intención de tratar mostró resultados semejantes, con lo cual se confirma que la levofloxacina no es menos eficaz que la cefuroxima, señalan los autores. El análisis de subgrupos según la gravedad de la EA-BCO, el número de exacerbaciones en los 12 meses previos, la edad, el tabaquismo y la presencia o la ausencia de insuficiencia cardíaca también reveló que la eficacia de ambos tratamientos fue semejante.

Durante el seguimiento de 6 meses, la probabilidad de recaída en el 25% de los participantes tratados con L500 y con C250 se alcanzó dentro de los 93 días y dentro de los 81 días, respectivamente; las diferencias entre los grupos no fueron significativas. El análisis de variables múltiples indicó que la insuficiencia cardíaca y las exacerbaciones en los últimos 12 meses (hazard ratio: 1.732 y 1.246, respectivamente) fueron factores predictivos de recaída. En cambio, la gravedad de la EPOC, el tabaquismo y la edad no lo fueron.

El 8% de los pacientes asignados a levofloxacina y el 6.1% de los tratados con cefuroxima presentaron al menos un efecto adverso posiblemente relacionado con el tratamiento (EART). En el 5% y 2.9%, respectivamente, se confirmó la relación con la medicación en estudio. Los EART más comunes fueron gastrointestinales (en los 2 grupos); los efectos sobre el sistema nervioso central y musculoesqueléticos, en cambio, fueron más frecuentes en los sujetos que recibieron levofloxacina. Se produjeron 2 efectos adversos graves: una posible reacción de hipersensibilidad asociada con la levofloxacina y un caso de bronquitis en el grupo de cefuroxima. Cuatro y 3 pacientes, respectivamente, abandonaron prematuramente el estudio por EART.

Discusión

Los pacientes incluidos en esta investigación tuvieron un elevado nivel de cumplimiento con el protocolo. La administración de 500 mg de levofloxacina 1 vez por día y de 250 mg de cefuroxima 2 veces por día en pacientes con EA-BCO se asoció con la misma eficacia en la visita de la PDC y en términos de ILE. El alto nivel de curación era esperable, ya que se aplicaron criterios estrictos de inclusión: pacientes con una exacerbación bacteriana característica. A pesar de que el índice de documentación bacteriológica es muy variable de un estudio a otro, la epidemiología es bastante homogénea en todos ellos: H. influenzae es el germen que se aísla con mayor frecuencia en estos enfermos.

Los parámetros de eficacia fueron buenos en todos los pacientes; los 2 tratamientos fueron bien tolerados. En conclusión, la administración durante 10 días de levofloxacina en dosis de 500 mg 1 vez por día o de 250 mg de cefuroxima 2 veces por día en pacientes con EA-BCO se asocia con la misma eficacia y seguridad. Sin embargo, los hallazgos de éste y otros trabajos similares ponen en duda la utilidad del ILE como punto discriminatorio de evaluación en los estudios que comparan distintos antibióticos, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Infectología - Neumonología