La Fibrosis Quística es la Enfermedad Hereditaria más Común

• AUTOR : Davies JC, Alton EW, Bush A
• TITULO ORIGINAL : Cystic Fibrosis
• CITA : BMJ 335(7632):1255-1259, Dic 2007
• MICRO : La fibrosis quística se presenta con una frecuencia de 1 en 2 500 nacidos vivos. Se asocia con compromiso de múltiples órganos aunque los problemas respiratorios y nutricionales son los más importantes a tener en cuenta desde el punto de vista terapéutico.

Introducción

Se estima que, en el Reino Unido, alrededor de 7 000 personas presentan fibrosis quística (FQ), la enfermedad hereditaria más común en la población de raza blanca, con una frecuencia de 1 en 2 500 nacidos vivos. El tratamiento de los pacientes con FQ es complejo y habitualmente tiene lugar en centros especializados. Sin embargo, en los últimos 20 años se produjeron modificaciones importantes en la comprensión de la etiología y, por ende, en su tratamiento. Aunque clásicamente se la consideró una patología de la niñez, cada vez son más los pacientes que llegan a la edad adulta con esta enfermedad que compromete múltiples sistemas. De hecho, en la actualidad se estima que la supervivencia de los recién nacidos con FQ en el siglo XXI es superior a los 50 años.

Etiología de la FQ

La FQ es una enfermedad de transmisión autosómica recesiva ocasionada por mutaciones en el gen del regulador de la conductancia transmembrana de la FQ (CFTR [cystic fibrosis transmembrane conductance regulator]). La mutación más frecuente consiste en la deleción de la fenilalanina en el codón 508, presente en alrededor del 70% de los pacientes. Sin embargo, se han descrito más de 1 600 mutaciones en el CFTR asociadas con distintos fenotipos de la enfermedad. La proteína codificada por el CFTR se expresa en numerosas células; ejerce múltiples funciones, algunas de las cuales no están relacionadas con la FQ. La principal función de la proteína es la de actuar como un canal iónico que regula la cantidad de líquidos en la superficie epitelial, mediante la secreción de cloro y la inhibición de la absorción de sodio.

Según una teoría, la escasa cantidad de líquido en el epitelio de la vía aérea se asocia con trastornos en el sistema de depuración mucociliar, el mecanismo de defensa innato del pulmón. Los pacientes con FQ no pueden eliminar normalmente las bacterias del tracto respiratorio, un fenómeno que se asocia con una reacción inflamatoria excesiva en respuesta a los microorganismos. Lo mismo sucedería en el contexto de las infecciones virales y en relación con la inhalación de contaminantes ambientales. Es posible que la composición y la secreción anormal de moco contribuyan al trastorno inflamatorio que caracteriza a la enfermedad y al daño irreversible del sistema respiratorio. El resultado final es la formación de bronquiectasias (habitualmente en los lóbulos superiores) y la insuficiencia respiratoria en la mayoría de los pacientes.

Hallazgos clínicos y situaciones en las que se debe considerar el diagnóstico de FQ

Aunque la FQ compromete diversos órganos, las vías respiratorias alta y baja, el páncreas, el intestino y el tracto reproductivo son los sistemas más afectados. En la mayoría de los pacientes, el compromiso pulmonar es el problema principal.

Las situaciones que obligan a considerar el diagnóstico de FQ difieren según la edad. En el período neonatal, el íleo meconial (en el 10% de los pacientes) puede ocasionar obstrucción intestinal, perforación y peritonitis. En la niñez, la enfermedad se sospecha ante la recurrencia de síntomas respiratorios (tos, sibilancias y neumonía), por la falta de crecimiento y por los trastornos digestivos atribuibles a la deficiencia del páncreas exocrino (esteatorrea, diarrea y distensión abdominal). En niños mayores y en adultos, puede efectuarse el diagnóstico erróneo de asma. Los dedos en palillo de tambor son un hallazgo bastante característico; indican un trastorno supurativo pulmonar avanzado. Otras manifestaciones frecuentes incluyen los pólipos nasales o la sinusitis y la infertilidad masculina.

Diagnóstico de la FQ

Se basa en la prueba del nivel de electrolitos en el sudor, que debe ser realizada por personal especialmente entrenado, habitualmente en centros de atención secundaria y terciaria. Los pacientes con FQ tienen aumento de la concentración de cloro y de sodio (los niveles superiores a los 60 mmol/l establecen el diagnóstico). Los médicos generalistas cumplen una función primordial en la identificación de los pacientes en los que debe realizarse la prueba del sudor. En los casos dudosos puede evaluarse la diferencia de potencial nasal que permite identificar un trastorno en el transporte de las sales.

Actualmente, en el Reino Unido, todos los recién nacidos son sometidos a una prueba de rastreo en sangre (prueba de Guthrie), con la cual se detecta una concentración elevada del tripsinógeno inmunorreactivo. Los pacientes con muestras positivas son sometidos a estudio genómico para detectar mutaciones comunes en el gen CFTR y a la prueba del sudor.

Sin embargo, señalan los autores, los programas de detección sistemática en los neonatos no parecen apropiados en los países en los cuales la prevalencia de mutaciones del CFTR es baja. El diagnóstico precoz se asocia con múltiples ventajas; por ejemplo, permite una estrategia nutricional adecuada y el asesoramiento genético a los padres. No obstante, también cabe la posibilidad de que con el rastreo se identifiquen portadores heterocigotas sanos que se catalogan como pacientes, un fenómeno que conlleva innumerables consecuencias médicas y psicológicas hasta que el diagnóstico se excluye de manera definitiva. Además, algunos pacientes con FQ pueden no ser correctamente identificados con los programas de pesquisa.

Una vez que se efectúa el diagnóstico de FQ, todos los hermanos del paciente deben ser estudiados ya que en ellos la enfermedad puede estar en su etapa presintomática. Los adultos sin manifestaciones clínicas también pueden beneficiarse con la pesquisa, especialmente en términos de planificación familiar.

Tratamiento

Las bases del tratamiento comprenden la terapia proactiva de la infección de la vía aérea, el logro de una nutrición adecuada y la promoción de un estilo de vida activo.

Enfermedad pulmonar

El tratamiento difiere según la edad y el estadio de la enfermedad. En las etapas iniciales se debe evitar la infección (no existe consenso en la forma de efectuar la profilaxis) y se deben implementar técnicas que contribuyan a la depuración de la vía aérea (fisioterapia, mucolíticos y solución salina hipertónica). También está indicado el tratamiento profiláctico con antibióticos y la vacunación antigripal. La erradicación de la infección por Pseudomonas aeruginosa habitualmente incluye el uso tópico y sistémico de antibióticos, por lo general, ciprofloxacina. En etapas posteriores, el antibiótico se selecciona en función de la colonización bacteriana; también se indican antimicóticos y antiinflamatorios. En los estadios finales de la enfermedad se considera el trasplante cardiopulmonar o pulmonar.

Enfermedad extrapulmonar

La insuficiencia pancreática, presente en el 85% a 90% de los pacientes, se asocia con síndrome de malabsorción, esteatorrea y trastornos del crecimiento. Los pacientes deben recibir suplementos con enzimas pancreáticas y vitaminas liposolubles. El reflujo gastroesofágico se trata con antiácidos más proquinéticos, mientras que la obstrucción intestinal, la enfermedad de Crohn, la constipación y el prolapso rectal habitualmente responden a las terapias convencionales. El ácido ursodesoxicólico puede ser útil en pacientes con hígado graso. La terapia génica seguramente será de utilidad en el futuro. En la actualidad hay estudios de fase II en marcha destinados a evaluar nuevas drogas que mejoren el transporte de iones y de agentes osmóticos que aumentan la cantidad de líquido en el epitelio. Otras estrategias posibles de terapia incluyen los agentes antiinflamatorios, los mucolíticos y las vacunas contra P. aeruginosa. Los nuevos preparados de antibióticos en polvo seco y en fórmulas liposomales seguramente facilitarán el tratamiento.

Aspectos psicológicos

La FQ ocasiona importantes consecuencias psicológicas en el paciente y en su familia, que requieren un tratamiento especializado, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología