El Sildenafil Solo o en Combinación con Bosentán por Vía Oral es Seguro en Pacientes con Hipertensión Pulmonar Estable Tratados con Prostanoides por Vía Intravenosa

• AUTOR : Diaz Guzman E, Heresi GA, Dweik RA, Minai OA
• TITULO ORIGINAL : Long-Term Experience after Transition from Parenteral Prostanoids to Oral Agents in Patients with Pulmonary Hypertension
• CITA : Respiratory Medicine 102(5):681-689, May 2008
• MICRO : En este estudio se evaluó la transición a una medicación por vía oral en forma segura y con buenos resultados a largo plazo para mejorar la calidad de vida de los pacientes con hipertensión arterial pulmonar.

Introducción

La hipertensión arterial pulmonar (HAP) se caracteriza por vasculopatía pulmonar progresiva que evoluciona a insuficiencia cardíaca derecha y muerte. Los pacientes con HAP grave y deterioro funcional de clases III y IV de la Organización Mundial de la Salud (OMS) son candidatos para el tratamiento con agentes prostanoides (PG12). Estos fármacos mejoran las condiciones hemodinámicas, pero presentan ciertas desventajas, como elevado costo, necesidad de una vía venosa central y el riesgo de efectos adversos, como trombosis e infección.

Los antagonistas de los receptores de la endotelina y los inhibidores de la fosfodiesterasa son nuevas opciones para el tratamiento de la HAP por vía oral. Hasta el momento, además de la falta de normas terapéuticas, no existen estudios sobre los factores pronósticos para una transición eficaz de la terapia por vía parenteral a los nuevos fármacos por vía oral.

Métodos

Los autores realizaron un estudio retrospectivo de las historias clínicas de pacientes que habían recibido tratamiento con PG12 y que fueron pasados gradualmente a un tratamiento por vía oral. La transición se realizó sólo en pacientes clínicamente estables (clases I a III de la OMS), sin insuficiencia cardíaca derecha, con una prueba estable de la marcha de 6 minutos y tratados con una dosis fija de PG12 en el último mes. El cambio a la medicación oral se hizo a pedido de los pacientes o se realizó por complicaciones con el catéter para la infusión intravenosa.

Se siguió un protocolo ya establecido para la reducción gradual de los prostanoides. El epoprostenol se redujo 3 ng/kg/min por semana y el treprostinil 4-6 ng/kg/min por semana hasta llegar a una dosis < 8 ng/kg/min o < 30% de la dosis basal. Se recomendó esperar 2 meses después de haber comenzado con el agente oral antes de iniciar la reducción gradual hasta la desaparición total de los prostanoides; también se sugirió realizar una cateterización cardíaca antes de suprimir el PG12.

Los pacientes fueron evaluados clínicamente durante todo este proceso y después de finalizado éste. Además, fueron sometidos a una prueba de caminata de 6 minutos, a ecocardiograma transtorácico y a evaluación de los niveles del péptido natriurético tipo B, cada 2 o 3 meses. Los pacientes que toleraron el proceso fueron categorizados en el grupo de transición exitosa (TE) y aquellos que no, en el grupo de transición fracasada (TF). De estos últimos, en los que la transición fracasó antes del tercer mes fueron categorizados dentro de la categoría de ‘fracaso temprano’ y en los la transición fracasó después de 3 meses fueron ubicados en el grupo de ‘fracaso tardío’.

Resultados

Características clínicas anteriores a la transición

Los autores identificaron 21 pacientes tratados con PG12 (17 con epoprostenol por vía intravenosa y 4 con treprostinil) en los que se intentó la transición a agentes orales. De ellos, 15 cambiaron a los agentes orales de manera exitosa y fueron categorizados dentro del grupo de TE, en tanto que en 6 la transición fracasó y necesitaron continuar con el tratamiento por vía intravenosa.

Cuando se evaluaron las características de los pacientes en el estudio se observó que el 29% tenía hipertensión pulmonar idiopática y el 24% presentaba HAP asociada con lupus eritematoso sistémico (LES). Los pacientes en el grupo de TE eran mayores respecto de los incluidos en el grupo de TF.

Proceso de transición

Las razones más comunes por las cuales se intentó la transición a un fármaco por vía oral fueron por la decisión y la preferencia del paciente y los efectos adversos de los prostanoides.

El período de reducción gradual de los prostanoides, anterior a la interrupción, fue similar en ambos grupos; lo mismo sucedió con la dosis máxima de epoprostenol y la duración del tratamiento por vía oral, anterior a la transición. Todos los pacientes que habían recibido sildenafil (8 de los 15 sujetos del grupo de TE) como monoterapia, o en combinación con bosentán, lograron una transición exitosa a la terapia por vía oral.

Cuando se evaluaron las características clínicas y hemodinámicas de los pacientes al momento del diagnóstico de la HAP, previo al inicio del tratamiento con PG12 y durante el período de transición, los autores observaron que, al momento del diagnóstico, todos tenían HAP grave. Cuando se decidió interrumpir el PG12, verificaron que 10 de los 15 pacientes en el grupo de TE y 5 de los 6 del grupo de TF se encontraban en clase funcional II.

No se hallaron diferencias en la prueba de la caminata de los 6 minutos, tampoco en la presión sistólica ventricular o en los resultados de la cateterización cardíaca derecha, realizada en ambos grupos antes de la suspensión de PG12.

Seguimiento después de la transición

El seguimiento de los pacientes fue de 24.7 ± 13.6 meses en el grupo de TE y de 30 ± 5.6 meses en el grupo de TF. La mayoría de los pacientes del primer grupo tuvieron una prueba normar de marcha de 6 minutos y presión sistólica ventricular derecha estable durante el seguimiento. En este grupo, 5 pacientes presentaron deterioro en la prueba de la caminata y en la clase funcional y, en 3 de ellos, el deterioro no fue significativo. No se hallaron diferencias significativas en los parámetros clínicos en ambos grupos durante el seguimiento.

Fracaso a la transición a la terapia por vía oral

De los 6 pacientes que no lograron cambiar a la terapia por vía oral, 2 no toleraron la suspensión de los prostanoides y debieron continuar con la terapia por vía intravenosa; otros 2 pacientes necesitaron comenzar nuevamente con la terapia con PG12 dentro de los 3 meses y, otros 2 más, después de 3 meses de la suspensión.

Discusión

En este trabajo, los investigadores indican que ciertos pacientes con HAP estable, tratados con una dosis baja de prostanoides por vía intravenosa, podrían cambiar a una medicación por vía oral en forma segura y con buenos resultados a largo plazo. Según los autores, el uso de sildenafil solo o en combinación con bosentán se asocia con una transición exitosa. También hallaron que los pacientes del grupo que no pudo tolerar el cambio, con la reinstitución de los prostanoides por vía intravenosa, lograron volver a su estado clínico anterior sin verse afectados. En la actualidad, no hay un consenso acerca de qué pacientes serían candidatos para el cambio a una terapia por vía oral.

El estado hemodinámico del paciente al momento del diagnóstico de la HAP no es útil como guía para predecir quiénes tolerarían el cambio. Aunque no encontraron diferencias significativas en los parámetros hemodinámicos en ambos grupos, los expertos sí hallaron que los que pasaron a la terapia por vía oral tenían una presión media de la arteria pulmonar y resistencia vascular pulmonar más bajas, además de índice cardíaco más elevado, anterior a la suspensión de PG12.

Diversos informes en la literatura se refieren a la dosis, la duración de la terapia con prostanoides y la duración de la terapia por vía oral, y el papel de estos factores en el éxito o en el fracaso al cambio a la terapia por vía oral. Los autores señalan que una terapia prolongada con prostanoides anterior a la transición podría estar asociada con mayor éxito en el momento de decidir el cambio.

Se observó que, a largo plazo, la mayoría de los pacientes en los que la transición fracasó no tuvieron deterioro hemodinámico ni funcional grave, ni hubo muertes causadas por el intento de cambio a la medicación por vía oral.

Los autores señalan que una de las limitaciones de este estudio es el bajo número de pacientes; otra, que es un estudio retrospectivo. Así, proponen que ciertos pacientes con HAP que se encuentran en tratamiento con prostanoides por vía intravenosa pueden ser pasados, de manera cuidadosa y progresiva, a un tratamiento por vía oral en forma segura y mantener un cuadro clínico estable después de un seguimiento de hasta 2 años. Una dosis baja de prostanoides, un valor de presión arterial pulmonar < 40 mm Hg, una distancia > 400 m en la prueba de caminata de 6 minutos, HAP asociada con LES y el uso de sildenafil podrían ser factores asociados con mayor éxito terapéutico en el proceso de suspensión gradual de prostanoides y el traspaso a la medicación por vía oral.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Neumonología