Los Programas que Incluyen la Intervención del Farmacéutico Pueden Mejorar la Calidad de Atención del Paciente con Asma

• AUTOR : Mehuys E, van Bortel L, Brusselle G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effectiveness of Pharmacist Intervention for Asthma Control Improvement
• CITA : European Respiratory Journal 31(4):790-799, Abr 2008
• MICRO : La intervención del farmacéutico, una estrategia factible de implementar, puede asociarse con mejoría del control de la enfermedad y con mayor adhesión de los pacientes a la terapia antiasmática. Asimismo, la intervención podría ser de gran ayuda para mejorar la técnica de utilización de la medicación inhalatoria.

Introducción

En el contexto de los estudios de investigación, la mayoría de los enfermos afectados por el asma pueden lograr un adecuado control de su enfermedad. Sin embargo, la realidad indica que un porcentaje considerable de los pacientes asmáticos no tiene su enfermedad controlada, a pesar de que se dispone de fármacos muy eficaces en este sentido. El control insuficiente del asma se asocia con incremento sustancial del riesgo de exacerbaciones y ocasiona importante mortalidad y morbilidad. Las recomendaciones más recientes de la Global Initiative for Asthma (GINA 2006) hacen hincapié en la importancia de lograr el control de la enfermedad, a la vez que pone menos énfasis en la gravedad del cuadro. Esta modificación es sustancial en términos de la asistencia que se debe brindar a los pacientes con asma, porque significa que el nivel de control del asma debe ser evaluado regularmente, en virtud de la naturaleza variable de esta enfermedad. El tratamiento, por lo tanto, debe ajustarse según el grado de control del asma: controlada, parcialmente controlada o no controlada.

Aunque la mayor parte de la asistencia global a los enfermos asmáticos la brindan los médicos en los centros de salud, el profesional farmacéutico (PF) también podría contribuir sustancialmente a mejorar la calidad de la atención. De hecho, los PF tienen gran experiencia con los fármacos utilizados en el tratamiento de esta enfermedad y, por lo general, un contacto más frecuente con los pacientes. Los farmacéuticos son profesionales aptos para enseñar a los enfermos a utilizar los fármacos y para insistir en la necesidad de la adhesión a la terapia. Aun siendo el indicado, el tratamiento del asma puede no ejercer el efecto esperado si no se lo utiliza correctamente. Los pocos estudios que han abordado en forma apropiada la participación del PF en la atención del paciente asmático han mostrado un efecto positivo en términos de pico de flujo, gravedad del asma, intensidad de los síntomas, demanda de medicación y calidad de vida. Sin embargo, las intervenciones del PF descritas en estos trabajos no se adaptaron al nivel de control de la enfermedad (tal como lo establecen las pautas del GINA 2006). La participación activa de los PF conlleva un entrenamiento particular y un tiempo considerable destinado al enfermo. Ambos factores dificultan la inclusión del PF en los programas de asistencia al paciente asmático.

En este trabajo, los autores analizaron un programa de intervención del PF restringido específicamente al control del uso de la medicación (técnica correcta y adhesión al tratamiento). Para ello se aplicó el Asthma Control Test (ACT), que representa un instrumento fácil y rápido de usar, que permite conocer el nivel del control del asma. Los expertos trabajaron bajo la hipótesis de que esta sencilla intervención del PF podría asociarse con una mejoría importante del control de la enfermedad al cabo de 6 meses de observación.

El criterio de valoración principal fue el nivel de control del asma según el ACT. Los criterios secundarios incluyeron el pico de flujo espiratorio (PFE), la necesidad de utilizar medicación de rescate, los despertares nocturnos ocasionados por el asma, la técnica de inhalación, el cumplimiento de la terapia, la incidencia de exacerbaciones graves y la calidad de vida, entre otros.

Métodos

Los pacientes se reclutaron en 66 farmacias aleatoriamente seleccionadas en diversas áreas de Flandes, Bélgica. Los enfermos debían tener prescripción de medicación antiasmática. Los sujetos de 18 a 50 años, con tratamiento contra el asma durante 12 meses o más, que utilizaban medicación de control y que compraban la medicación en la farmacia correspondiente fueron invitados a participar. Se excluyeron los individuos con un puntaje por debajo de 15 en el ACT (un hallazgo que indica asma grave sin control y que motivó la derivación urgente al profesional médico) y los pacientes con un valor de 25 (que indica control completo del asma).

El estudio aleatorizado y controlado se realizó en 2006; abarcó 2 semanas de evaluación de los pacientes, previas a su inclusión, y 6 meses de intervención; incluyó 5 visitas en total a la farmacia. Los pacientes que ingresaron al período inicial de 2 semanas completaron una planilla de síntomas; fueron aptos para continuar en la investigación los sujetos que completaron este requisito en un 90% o más. Los pacientes fueron aleatoriamente asignados a un grupo control o al grupo de intervención activa (GC y GI, respectivamente). Antes del comienzo del estudio, los farmacéuticos tuvieron una sesión de entrenamiento sobre la enfermedad y sobre el tratamiento. Los pacientes del GI recibieron la intervención definida por un protocolo al inicio, al mes y al tercer mes. Los enfermos del GC fueron asistidos convencionalmente.

El criterio de valoración principal fue el puntaje del ACT, que se elabora a partir de 5 preguntas, cada una de ellas con 5 posibles respuestas; el puntaje más alto indica un mejor control de la enfermedad (25 puntos: asma totalmente controlada; 20 a 24 puntos: asma bien controlada; 15 a 19 puntos: asma con control insuficiente y menos de 15 puntos, asma incontrolada). Este cuestionario fue respondido al inicio, al mes, a los 3 meses y a los 6 meses. Los pacientes completaron una planilla diaria en las 2 semanas previas al estudio, después de 3 meses (entre las semanas 11 y 12) y después de los 6 meses (entre las semanas 23 y 24). En la planilla se refirió el número de despertares nocturnos a causa de síntomas de asma, la utilización de medicación de rescate y la mejor de tres determinaciones del PFE por la mañana y por la tarde, antes de la medicación.

Las exacerbaciones graves fueron aquellas que obligaron al uso de corticoides por vía oral o que motivaron una consulta de urgencia. La adhesión a la terapia se estimó a partir de lo referido por el paciente y por la prescripción de la medicación. Los participantes también completaron el cuestionario de calidad de vida (Standardized Asthma Quality of Life Questionnaire). La técnica de inhalación se cuantificó con una escala de 8 puntos para los inhaladores de dosis medida (IDM), de 10 puntos para los inhaladores IDM con aerocámara y de 8 puntos para los inhaladores de polvo seco al inicio y a los 6 meses. En los enfermos de los dos grupos, los errores importantes en la técnica de inhalación se corrigieron.

El tamaño de la muestra de estudio se calculó de manera tal de poder detectar una diferencia del 10% en el ACT entre los dos grupos. Al estimar un índice de abandono del 30%, alrededor de 200 pacientes fueron reclutados.

Las variables continuas se compararon con la prueba t, mientras que las variables categóricas se analizaron con la prueba de χ2. El parámetro principal de análisis se evaluó con una estrategia por intención de tratar, mientras que los parámetros secundarios se analizaron con una estrategia por protocolo. Se aplicó el modelo ANOVA de regresión.

Resultados

Un total de 201 enfermos fueron asignados al GC o al GI; los participantes de ambos grupos fueron semejantes en términos de las características demográficas y clínicas. El 75% (n = 150) completó el estudio; el índice de finalización fue similar en los dos grupos.

Los puntajes promedio del ACT no se modificaron en ninguno de los grupos. Sin embargo, el subgrupo de pacientes con asma insuficientemente controlada del GI refirió un puntaje del ACT sustancialmente más alto a los 6 meses (cambio promedio en el ACT de +2.3 puntos en el GI y de +0.3 puntos en el GC; diferencia promedio de 2 puntos; p = 0.038)

La necesidad de medicación de rescate se redujo en los dos grupos, pero el efecto fue mucho mayor en el GI (-0.56 y -0.57 aplicaciones por día a los 3 y 6 meses, respectivamente, en el GI, y -0.03 y -0.43 en igual orden en el GC; p = 0.012). Los enfermos del GI refirieron menos despertares nocturnos a causa del asma (p = 0.044) que los del GC; en relación con esta variable se constató una interacción sustancial entre el grupo de estudio y el tiempo (p = 0.033). El análisis post hoc reveló que los pacientes del GI presentaron significativamente menos despertares a los 6 meses (p = 0.004). En cambio, no se constató un efecto sustancial a los 3 meses (p = 0.529). No se observaron diferencias en los registros del PFE entre los grupos ni en el índice de exacerbaciones graves.

La adhesión a la terapia de mantenimiento fue más alta en el GI (índice promedio del 90.3% en el GI y del 74.6% en el GC, p = 0.016) Sin embargo, la diferencia sólo se observó cuando se tuvo en cuenta el índice de prescripción y no se notó cuando se consideró lo referido por el paciente (p = 0.108).

No se constataron diferencias en la calidad de vida entre los grupos, al inicio y al final del estudio. Al comienzo de la investigación, un porcentaje similar de enfermos de ambos grupos (75%) realizó correctamente los pasos de la técnica de inhalación. Al final de la investigación, este valor se elevó considerablemente en el GI (p = 0.004). Asimismo, el porcentaje de pacientes que realizó correctamente la maniobra de inhalación aumentó en un 40% en el GI y en un 20% en el GC. La intervención permitió corregir todos los errores mayores. No se registraron diferencias sustanciales en el índice de abandono del hábito de fumar entre los dos grupos a lo largo del estudio.

Discusión

Este es el primer estudio aleatorizado y controlado que evalúa las consecuencias de la intervención del PF comunitario en pacientes con asma. Tal como lo recomiendan las pautas del GINA de 2006, la intervención estuvo especialmente destinada a mejorar el control de la enfermedad. El programa se asoció con una mejoría sustancial de la técnica de utilización de los inhaladores y de la adhesión a la terapia, factores esenciales para logar el control eficaz del asma. Asimismo, también mejoró el control de la enfermedad en pacientes con asma insuficientemente controlada. En estos pacientes también se redujo el uso de medicación de rescate y de síntomas nocturnos.

Numerosos estudios confirmaron que el uso adecuado de la medicación es esencial para lograr el objetivo deseado. Sin embargo, el Aerosol Drug Management Improvement Team demostró que una gran cantidad de enfermos asmáticos no utiliza correctamente la medicación. En este contexto, la intervención del PF podría ser de gran ayuda, ya que tiene un contacto directo y frecuente con el paciente. La adhesión a la terapia es otro punto esencial que se debe tener en cuenta. El uso regular de los corticoides inhalatorios es fundamental en los enfermos con asma persistente dado que reduce el índice de internación y de muerte. En el presente trabajo, casi todos los enfermos tenían indicación de esta terapia y se constató una adhesión casi 15% mayor en los sujetos del GI. Por el contrario, la intervención no modificó el conocimiento acerca de las características de la enfermedad, la calidad de vida asociada con el asma ni el índice de exacerbaciones.

Los hallazgos de la presente investigación son muy importantes en el contexto de la atención primaria, señalan los autores. La intervención del PF es fácil de implementar y podría asociarse con resultados muy favorables. Sin embargo, no debe reemplazar la educación correcta del enfermo, más bien debe ser una estrategia complementaria, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología