Todavía no se Estableció el Papel de los Corticoides en el Tratamiento del Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo en los Adultos

• AUTOR : Peter JV, John P, Bersten A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Corticosteroids in the Prevention and Treatment of Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) in Adults: Meta-Analysis
• CITA : BMJ 336(7651):1006-1009, May 2008
• MICRO : Todavía no se conoce con precisión el papel de los corticoides en el síndrome de distrés respiratorio agudo en los adultos. Un metanálisis reciente sugiere que estos fármacos podrían reducir la mortalidad y la cantidad de días con necesidad de asistencia ventilatoria cuando el tratamiento se inicia luego del diagnóstico del síndrome.

Introducción

Aunque en el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) de los adultos el uso de corticoides parece racional, los trabajos al respecto condujeron a resultados contradictorios.

En esta revisión sistemática, los autores determinaron si estos fármacos muestran beneficios en los pacientes con SDRA en términos de mortalidad. También evaluaron su utilidad preventiva en pacientes muy graves y con riesgo elevado de presentar SDRA.

Métodos

Se seleccionaron estudios clínicos aleatorizados y controlados efectuados en pacientes muy graves que evaluaron el efecto terapéutico de los corticoides, en comparación con la falta de tratamiento, en la incidencia y en los desenlaces clínicos del SDRA. Sólo se incluyeron los trabajos que refirieron la mortalidad y la incidencia del síndrome y que brindaron información sobre la necesidad de ventilación mecánica. Los estudios pudieron ser preventivos cuando el tratamiento se indicó con la finalidad de reducir el riesgo de aparición del SDRA en pacientes muy graves y terapéuticos cuando la terapia se inició después del inicio de los síntomas.

La búsqueda de los trabajos se efectuó electrónicamente (PubMed, revisiones sistemáticas Cochrane, American College of Physicians Journal Club); su calidad se determinó con una escala de 10 puntos.

El criterio principal de valoración fue la mortalidad, con la determinación de los odds ratio (OR). Los criterios secundarios de análisis incluyeron la incidencia de SDRA en sujetos muy graves después del tratamiento con corticoides, la cantidad de pacientes que presentaron nuevas infecciones o neumonía, el número de días sin ventilación asistida y el año en el que se completó la investigación.

Se aplicó la definición de SDRA del consenso estadounidense y europeo de 1994. La eficacia de los corticoides en relación con el riesgo de aparición de SDRA, nuevas infecciones o neumonía, la mortalidad y la cantidad de días sin necesidad de ventilación asistida se valoró con un modelo jerárquico bayesiano (diferencia promedio).

Resultados

Nueve de los 62 artículos identificados cumplieron los criterios de inclusión para el presente estudio: 4 de ellos fueron preventivos mientras que los restantes 5 evaluaron el efecto de los corticoides en sujetos con SDRA. Al inicio, las características de los pacientes del grupo de tratamiento activo y del grupo control fueron similares. Se utilizó metilprednisolona en dosis de 1 a 120 mg/kg/día (o el equivalente de hidrocortisona o dexametasona), administrada desde 4 horas hasta 30 días.

En los 4 trabajos preventivos se encontró una cierta asociación entre la terapia con esteroides y la aparición del SDRA: OR global de 1.55. Asimismo, el análisis general de la información sugirió un riesgo ligeramente más alto de mortalidad asociada con el uso de esteroides en los pacientes que posteriormente presentaron SDRA (OR de 1.52).

Los 5 estudios terapéuticos (aunque con heterogeneidad entre ellos) sugirieron que la administración de corticoides después del inicio del síndrome tiende a reducir la mortalidad (OR global de 0.62). Además, en 3 estudios, la terapia con corticoides aumentó considerablemente la cantidad de días sin necesidad de ventilación asistida en comparación con la falta de tratamiento (diferencia promedio de 4.05 días). Al considerar ciertas variables de influencia, por ejemplo, la duración o la dosis del tratamiento con corticoides o el año en el que se completó el estudio, no se constató una asociación entre la probabilidad de muerte y el tiempo hasta el tratamiento.

En los diferentes trabajos se aplicaron definiciones distintas de infección secundaria. El uso de esteroides no elevó la cantidad de pacientes con nuevas infecciones o con neumonía. Sin embargo, la metarregresión sugirió un incremento en el número de nuevas infecciones en los pacientes que recibieron dosis más altas de esteroides.

Discusión

Los hallazgos de esta revisión sistemática no avalan el uso preventivo de corticoides en pacientes gravemente enfermos para reducir el riesgo de aparición de SDRA. Más aun, en este contexto, el uso de corticoides podría ser deletéreo en términos de incidencia del síndrome y de la mortalidad asociada. En cambio, una vez que el síndrome aparece, el tratamiento con estos agentes parece reducir la mortalidad y aumentar la cantidad de días sin necesidad de ventilación mecánica asistida. Sin embargo, la revisión no brinda información categórica sobre el tiempo de tratamiento o la dosis y, aunque la terapia no elevaría el riesgo de infección, éste aumenta en los sujetos que reciben las dosis más altas.

En la sepsis, causa principal del SDRA, participan diversas citoquinas proinflamatorias. Sin embargo, los trabajos clínicos con agentes que inhiben estas citoquinas no mostraron resultados alentadores. El uso profiláctico de esteroides podría comprometer el equilibrio normal en la cascada de citoquinas y participar directamente en la patogenia del SDRA al estimular la liberación del factor que inhibe la migración de los macrófagos, una citoquina proinflamatoria. Cabe mencionar, añaden los autores, que en los trabajos de prevención se utilizaron dosis muy altas de estos fármacos, una situación que sin duda complica la interpretación de los resultados. Cuando estos agentes se administran en pacientes con SDRA establecido, el efecto podría ser beneficioso al modificar el estado de inflamación existente que ejerce un papel decisivo en la aparición de la lesión pulmonar.

Algunos trabajos recientes realizados en el contexto del National Heart, Lung and Blood Institute mostraron que el momento en que se inicia el tratamiento con esteroides, en pacientes con SDRA, puede ser un factor de máxima trascendencia. En los estudios incluidos en esta revisión, la terapia con corticoides se comenzó entre 72 horas y 4 semanas después del inicio de los signos del SDRA. Sin embargo, en el modelo de metarregresión, dicho factor no ejerció una influencia importante sobre la mortalidad.

Los esteroides no elevarían el riesgo de infección, incluso de neumonía. No obstante, el riesgo aumenta en relación con la dosis. Las dosis variaron ampliamente de un trabajo a otro, esencialmente porque las investigaciones realizadas en la década del 80 utilizaron dosis muy altas de esteroides (120 mg/kg/día de metilprednisolona) durante pocos días (24-48 horas) como terapia inmunomoduladora, mientras que en los estudios más recientes se tendió a usar dosis más bajas durante períodos más prolongados (1 mg/kg/día de metilprednisolona durante 2 a 4 semanas). Los corticoides en dosis altas se asocian con muchas complicaciones y, en la actualidad, este esquema se reserva para el tratamiento de los pacientes con patologías inmunitarias específicas. En el SDRA, la información en conjunto no avala el uso de dosis elevadas de corticoides. Aunque el tratamiento con corticoides redujo la cantidad de días con necesidad de ventilación asistida, los autores destacan que este parámetro sólo fue considerado en 3 investigaciones.

El número total de pacientes evaluados en los estudios fue relativamente escaso (n = 561), un elemento que sin duda representa una limitación de la presente revisión. Las revisiones efectuadas con anterioridad también muestran problemas de diseño que debilitan las conclusiones observadas.

En resumen, los resultados de esta investigación sugieren que el tratamiento con corticoides podría presentar algún beneficio en los pacientes con SDRA ya establecido; en este contexto, la terapia no parece elevar el riesgo de nuevas infecciones. Por el momento, sin embargo, no es posible establecer con precisión cuál es el esquema óptimo de terapia en estos pacientes, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología